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“우측 수근부 절단상태”로 우측 제1수지 건손실로 인한 건박리술 ...
사 건 명 진료계획 변경 및 일부 불승인 처분 취소 주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 진료계획 변경 및 일부 불승인 처분을 취소한다. 이 유 Ⅰ. 처분내용 및 청구내용 1. 처분내용 청구인은 2007. 3. 15. 업무상 재해를 당하여 “우측 수근부 절단상태”의 상병으로 2007. 3. 15.~2009. 5. 31.(입원 155일, 통원 654일)까지 요양 중, 건이식술, 건박리술을 위하여 2009. 4. 29.~2009. 5. 19.(입원 3주), 2009. 5. 20.~2009. 7. 14.(통원8주)까지의 진료계획을 2009. 5. 13. 제출하였으나, 원처분기관에서는 증상이 고정되어 수술이 필요치 않으므로 2009. 4. 29.~2009. 5. 31.(통원 5주)까지 요양 후 치료종결함이 타당하므로 2009. 5. 13. 진료계획 변경 및 일부 불승인 처분하였다. 2. 청구내용 그러나 청구인은 위 처분에 불복하고 우측 제1수지 건손실로 인하여 건박리술 및 삽입술을 시행 후 현재 건이식술이 필요하므로 치료가 더 필요하다는 두손병원 주치의의 소견이 있음에도 진료계획 변경 및 일부 불승인 처분은 부당하다며 2009. 5. 15. 심사청구 하였다. Ⅱ. 불복사유에 대한 심사내용 1. 사실관계 가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 요양경과, 진료내용, 상병상태 등을 감안하여 볼 때, 2009. 4. 29. 이후 입원요양 및 추가가료가 필요한 지 여부에 있다 하겠으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다. 나. 사실행위 내용 1) 청구인은 2007. 3. 15. 사각파이프를 커터로 절단하고 사각파이프를 옮기다 커터날에 걸려서 재해를 당하여 “우측 수근부 절단상태”의 상병으로 2007. 3. 15.~2009. 5. 31.(입원 155일, 통원 654일)까지 요양 중, 건이식술, 건박리술을 위하여 2009. 4. 29.~2009. 5. 19.(입원 3주), 2009. 5. 20.~2009. 7. 14.(통원8주)까지의 진료계획을 2009. 5. 13. 제출하였음이 진료계획서, 진료기록 등에 의하여 확인된다. 2) 원처분기관에서는 증상이 고정되어 수술이 필요치 않으므로 2009. 4. 29.~2009. 5. 31.(통원 5주)까지 요양 후 치료종결함이 타당하므로 2009. 5. 13. 진료계획 변경 및 일부 불승인 처분하였음이 원처분기관 의견서, 진료계획 처리결과 알림, 자문의사회의 심의소견 등을 통하여 확인된다. 2. 관련전문가 소견 가. 진료계획서상 주치의사 소견 (○○병원, 2009. 4. 15. 2009. 4. 27.) - 진단명: 우측 수근부 절단상태. - 환자가 호소하는 증상: 손이 잘 안 움직임. - 상병상태에 대한 종합소견: 2008. 12. 30. 우 1수지 굴건 재건술(silastic drain 사용) 및 굴건 박리술 시행 후, 현재 우 1,2,3,4,5수지 운동기능의 제한으로 우 1수지 건이식술, 우 2,3,4,5수지 건박리술이 필요할 것으로 사료됨. - 예상기간: 2009. 4. 29. - 2009. 5. 19.(입원 3주), 2009. 5. 20.~ 2009. 7. 14.(통원 8주). 나. 원처분기관 자문의사회의 심의 소견 증상이 고정되어 수술이 필요치 않으므로 2009. 4. 29.~2009. 5. 31.(통원 5주)까지 요양 후 치료종결함이 타당함. 다. 공단본부 자문의사 소견 청구인의 관련자료를 검토한 바, 2008. 10. 30. 우측 제1수지 건손실로 인한 추후 치료를 위한 tendon road 확보를 위하여 silastic drain이 삽입된 상태로 현재 silastic drain 제거술 및 건이식술을 위한 추가요양이 필요할 것으로 사료됨. 3. 법 규정의 적용 산업재해보상보험법 (이하 “산재보험법”이라 한다) 제47조(진료계획의 제출), 같은 법 시행령 제40조(진료계획의 제출) 및 제41조(진료계획의 심사 및 변경조치) Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과 이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에서 심의한 결과, 관련 자료를 검토한 바, 인대가 들어가는 것을 방지하기 위하여 silastic drain이 삽입된 상태이므로 silastic drain 제거술 및 건이식술을 위한 추가요양이 필요하므로 취소함이 타당하다고 의결하였다. Ⅳ. 판단 및 결론 1. 산재보험법 제47조의 진료계획의 제출에 따른 관련 규정에 따르면 공단은 산재보험 의료기관에서 진료계획서가 제출된 때에는 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의 심의를 거쳐 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축 등 필요한 조치를 할 수 있고, 그 내용을 해당 근로자 및 산재보험 의료기관에 알리도록 되어 있으며, 같은 법 제105조 제1항에 의하면 심사청구서는 산재심사위원회의 심의를 거쳐 결정하도록 되어있는 바, 2. 주치의사는 현재 우 1,2,3,4,5수지 운동기능의 제한으로 우 1수지 건이식술, 우 2,3,4,5수지 건박리술이 필요할 것으로 사료된다는 소견이나, 원처분기관 자문의사회의 심의소견은 증상이 고정되어 수술이 필요치 않으므로 2009. 4. 29.~2009. 5. 31.(통원 5주)까지 요양 후 치료종결함이 타당하다는 것이며, 공단 본부 자문의사는 2008. 10. 30. 우측 제1수지 건손실로 인한 추후 치료를 위한 tendon road 확보를 위하여 silastic drain이 삽입된 상태로 현재 silastic drain 제거술 및 건이식술을 위한 추가요양이 필요하다는 것이며, 이들을 종합하여 심의한 산재심사위원회의 의결 내용은 인대가 들어가는 것을 방지하기 위하여 silastic drain이 삽입된 상태이므로 silastic drain 제거술 및 건이식술을 위한 추가요양이 필요하므로 취소함이 타당하다는 것이다. 3. 위와 같은 이유로 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 진료계획 변경 및 일부 불승인 처분은 부당하므로 취소하여야 한다.
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