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“흉추12번 파열골절, 다발성늑골골절우측 ...
사 건 명 요양비(간병료) 일부 부지급 처분 취소 주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 요양비 일부 부지급 처분을 취소한다. 이 유 Ⅰ. 처분내용 및 청구인 주장 1. 처분내용 가. 청구인은 ○○○(주)건설에서 근무 중 2007. 10. 13. 업무상 재해를 당하여 “흉추12번 파열골절, 다발성늑골골절우측 제5·6·7·8·9·10번, 뇌좌상, 뇌부종, 우두부 두피열상, 두개골 골절, 폐좌상, 우측 측두 엽 경막하 출혈, 외상성 지주막하 출혈, 경추부 염좌 및 복부좌상, 요추부 염좌, 패혈증”의 상병으로 요양하다 2007. 11. 27.~2008. 8. 31.까지의 철야간병료를 청구하자 원처분기관은 일반간병료로 변경하여 지급하였다. 나. 청구인은 2008. 11. 19. 철야간병료를 요구하는 간병료 차액 청구를 하였으나, 원처분기관은 2008. 11. 20. 청구인의 상병상태가 일반간병에 해당된다는 이유로 부지급 하였다. 2. 청구인 주장 가. 청구인은 재해 후 2008. 11. 18. 까지 중환자실에서 전문간호사 의 간호를 받고 치료하였으나, 욕창을 면치 못했고 뼈까지 노출되었으며 패혈증까지 진행되어 2008. 11. 26. 아주대병원으로 전원하였다. 나. ○○○병원 전원 후에도 청구인은 지속적인 고혈, 항생제 주입, VRE균 감염 등으로 욕창과 건강상태가 매우 심각하였으며 우측 늑골골절 6개가 다발성으로 골절되어 간병인이 체위변경을 시키는데도 매우 조심스러웠다. 다. 따라서, 청구인은 자력으로 체위변경을 할 수 없는 상태로 철야간병대상에 해당되기에 원처분을 취소하고 그 차액을 지급하여야 한다. Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용 1. 사실관계 가. 심사자료 및 쟁점 본 건의 쟁점은 청구인의 상병상태가 철야간병에 해당되는지에 있는 바, 이를 심사하기 위하여 다음의 자료를 참고하였다. 나. 사실행위 내용 1) 청구인은 2007. 10. 12.부터 ○○○(주)의 ○○도 ○○시 ○○구 ○○동 소재 “○○○지구아파트건설공사(1공구)”에서 작업 중 같은 해 10. 13. 07:20경 1층 계단 스라브 청소를 하다 개구부를 확인하지 못하여 지하1층으로 추락하였다. 2) 위 사고로 청구인은 “흉추12번 파열골절, 뇌좌상, 뇌부종, 우두부 두피열상, 두개골 골절, 폐좌상, 우측 측두엽 경막하 출혈, 외상 성 지주막하 출혈” 등의 부상을 입고 2007. 11. 18. 까지 중환자실에서 치료를 받았다. 3) 청구인은 일반병실로 이송된 2007. 11. 19.부터 삼육재활병원에서 치료하다 2008. 11. 26. ○○대학교병원으로 전원하였다. 4) ○○대학교병원의 의무기록에서는 “하지마비 상태임”, “욕창 여전히 있음”, “체위변경 수시로 하도록 교육함” 등으로 기록되어 있다. 5) 원처분기관에서는 2007. 11. 19.~2007. 11. 26. 까지 8일간 철야간병료를 지급하고 그 이후부터 계속 일반간병료 지급하였다. 2. 의학적 소견 가. 주치의 소견(○○대학교병원) ① 완전 양하지 마비로 24시간 간병 필요하며 기립 및 휠체어 이동위해 TLSO 보조기 착용 필요함(2007. 11. 27.~2008. 1. 15. 요양비청구서상). ② 양하지 완전마비와 욕창치료로 모든 일상생활에 24시간 간병 필요한 상태임(2008. 1. 16.~2008. 2. 15. 요양비청구서상). ③ 척수질환으로 인한 하지마비로 침상안정상태에 있던 중 천골 부 욕창 발생하여 보존적 치료 및 수술적 치료 받은 자로 일상생활을 위한 간병인이 필요한 상태임(2008. 2. 16.~2008. 3. 31. 요양비청구서상). ④ 척수질환으로 인한 하지마비로 침상안정상태에 있던 중 욕창의 치료 및 관리를 위하여 24시간 간병이 필요함(2008. 4. 1.~2008. 4. 30. 요양비청구서상). ⑤ 척수손상에 의한 하지마비로 일상생활 동작 수행시 타인의 도움이 필요하여 이동시 휠체어 사용이 필요한 상태로 추후 지속적인 재활치료가 필요함(2008. 5. 1.~2008. 6. 30. 요양비청구서상). ⑥ 경수손상에 의한 하지마비 상태로 독립적 보행이 불가하고 일상생활 동작에 타인의 도움이 절대적으로 필요한 상태로 성인 1인의 24시간 개호·철야간병이 필요한 상태임(2008. 7. 1.~2008. 8. 31. 요양비청구서상). 나. 원처분기관 자문의 소견 TLSO 보조기는 필요함. 철야간병은 일상생활에 있어 생명유지가 어려운 경우 인정하는 경우로 재해자는 이에 해당되지 않아 불승인함이 타당함. 다. 공단본부 자문의 소견 2007. 10. 13. 업무상 재해로 12흉추 파열골절 등 발생하여 요양 중인 자로, 2007. 11. 27.~2008. 8. 31. 까지 철야간병료를 청구하였으나 일반간병료로 변경 지급되자 이의를 제기한 경우임. 그러나 의무기록지 를 보면, 의식은 청명하며 하지는 완전마비 상태이나 상지의 근력은 정상으로 자력으로 몸을 뒤척일 수 있는 정도로 산재보험법상 철야간병료 지급기준에 미흡함. 3. 관련법령 가. 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 전부개정 전의 것, 이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제37조(요양급여) 제4항 제5호 나. 산재보험법 시행규칙 제24조(간병의 범위) 다. 산업재해보상보험법 제105조(심사청구에 대한 심리·결정) 제1항 Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과 산업재해보상보험법 제105제 제1항에 따라 심사청구에 대한 결정은 산업재해보상보험심사위원회(이하 ‘산재심사위원회’라 한다)의 심의를 거쳐야 한다. 이 사건에 대하여 산재심사위원회에서 심의한 결과, 청구인을 직접 치료했던 주치의 소견에 근거하여 욕창치료와 관련하여 철야 및 일반간병료를 지급하는 기준으로 할 때, 2007. 11. 27.~2008. 1. 15. 일반간병, 2008. 1. 16.~2008. 2. 15. 철야간병, 2008. 2. 16.~2008. 3. 31. 일반간병, 2008. 4. 1.~2008. 4. 30. 철야간병, 2008. 5. 1.~2008. 6. 30. 일반간병, 2008. 7. 1.~2008. 8. 31. 철야간병을 인정함이 타당하다는 의결을 하였다. Ⅳ. 판단 및 결론 1. 산재보험법 시행규칙 제24조에 따른 철야간병은 ① 두 눈의 실명 등으로 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 경우 ② 체표면적의 35%이상에 걸친 화상 등으로 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는 경우 ③ 하반신마비 등으로 배뇨·배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 경우나 이에 준하는 상태로서 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 경우에 인정한다. 2. 청구인은 2007. 10. 13. 건설공사현장에서 업무상 재해를 당하여 “흉추12번 파열골절, 다발성늑골골절우측 제5·6·7·8·9·10번, 뇌좌상, 뇌부종, 우두부 두피열상, 두개골 골절, 폐좌상, 우측 측두엽 경막하 출혈, 외상성 지주막하 출혈” 등의 부상을 입고 현재 요양 중이다. 3. 원처분기관은 2007. 11. 27.부터 청구인의 상태가 철야간병대상에는 미달된다고 인정하고 일반간병료로 변경하여 지급하였다. 그러나, 병원의무기록에서 청구인에게 하지마비에 따라 여전히 욕창이 남아 있음이 확인되고, 주치의도 욕창에 대한 치료를 계속하였다는 소견을 보이며, 이를 심의한 산재심사위원회에서는 주치의가 욕창치료를 한 2008. 1. 16.~2008. 2. 15. 및 2008. 4. 1.~2008. 4. 30., 2008. 7. 1.~2008. 8. 31.는 철야간병을 인정함이 타당하다는 의결을 하였다. 4. 이상을 종합할 때, 청구인의 상병은 2008. 1. 16.~2008. 2. 15. 및 2008. 4. 1.~2008. 4. 30., 2008. 7. 1.~2008. 8. 31.의 123일간은 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변경시킬 필요가 있는 상태로서 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 경우에 해당한다고 판단되어 위 기간은 철야간병료를 지급하여야 한다. 그렇다면, 청구인에게 일반간병료로 모두 지급한 원처분은 취소(일부취소)함이 마땅하다.
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