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“뇌동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈”의 승인 후 “뇌동맥류의 ...
사 건 명 진료계획 불승인 처분 취소 주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 진료계획 불승인 처분을 취소한다. 이 유 Ⅰ. 처분내용 및 청구내용 1. 처분내용 청구인은 2004. 8. 2. 발생한 업무상 재해로 2008. 12. 31.까지 요양한 상태에서, 2009. 1. 5. 원처분기관에 모동맥폐색 검사 후 수술 예정이므로 요양이 필요하다는 진료계획서를 제출하였으나 원처분기관에서는 최초 뇌지주막하출혈 및 뇌동맥류파열의 경우 업무와 인과관계가 인정되어 승인되었던 것으로 이에 대해서는 이미 최초 증상 발생 이후 이미 치료가 종료되었다고 사료되며, 현재 뇌동맥류의 성장 및 뇌동맥류내 삽입물의 응축에 대한 치료는 승인상병인 뇌동맥류파열이 아닌 뇌동맥류에 대한 치료이므로, 업무와 관련된 질환의 치료로 판단하기 어렵다는 자문의사회의 심의결과에 따라 진료계획 불승인 처분을 하였다. 2. 청구내용 청구인은 위의 처분에 불복하면서, 뇌동맥류파열로 인한 지주막하출혈을 산재 인정받고 그 부위에 대한 치료로서 코일색전술 후 추가 코일삽입술 등을 시행하면서 2008. 12. 31.까지 산재요양 중으로, 최초 출혈 당시 코일삽입을 통한 색전술을 시행하였고 이후 재발을 막기 위해 수차례 스텐트 지지 및 코일삽입술을 시행하고 약물치료 중, 다시 재발하여 다른 유용한 방법이 없어 모경동맥부위 혈관색전술을 시행하게 되었으므로, 상병의 특성 및 치료경과 등을 고려하지 않고 치료의 연속과정에서 이루어진 모동맥폐색술을 기존질환인 뇌동맥류에 대한 치료라는 이유로 불인정한 것은 부당하므로 원처분을 취소하여야 한다고 주장하며 2009. 4. 10. 심사청구 하였다. Ⅱ. 불복사유에 대한 심사내용 1. 사실관계 가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 2004. 8. 2. 업무상 재해로 인한 상병상태가 2008. 12. 31. 이후에도 계속 치료하여 의학적인 효과를 기대할 수 있는지 여부에 있다 하겠으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다. 나. 사실행위내용 청구인은 2004. 8. 2. 인삼부 입찰업무를 수행하는 과정에서 과로 및 스트레스가 있었으며 해당 업무를 수행하는 과정에서 뇌출혈의 전구증상에 해당하는 두통이 있었고, 자택에서 발병일 새벽에 두통이 다시 있은 후 출근 중 회사에 보고하고 두통에 대한 진료를 받는 과정에서 의사 앞에서 쓰러지는 재해로 “뇌지주막하출혈, 뇌동맥류파열, 고혈압(요양중병행치료)”의 상병으로 요양신청하여 2008. 12. 31.까지 요양승인 되었음이 심사자료에서 확인된다. 2. 관련전문가 소견 가. 주치의사 소견(○○○의과대학세브란스병원) 2004. 8. 2. 전원 당시 의식저하, 두통, 구토 등을 하였고, 파열된 뇌동맥류로 2004. 8. 4. 뇌혈관내 수술 후 정기적인 뇌혈관 검사 및 추가 뇌혈관내 수술 시행 중이며, 2009. 1. 5. 모동맥폐색 검사 후 2009. 1. 7. 뇌혈관내 수술예정이라는 소견이다. 나. 원처분기관 자문의사회의 심의 결과 최초 뇌동맥류파열에 의한 뇌지주막하출혈의 경우 업무와 인과관계가 인정되어 승인되었던 것으로 이에 대해서는 이미 최초 증상 발생 이후 이미 치료가 종료되었다고 사료되며, 현재 뇌동맥류의 성장 및 뇌동맥류내 삽입물의 응축에 대한 치료는 본인의 기존질환인 뇌동맥류에 대한 치료이므로, 업무와 관련된 질환의 치료로 판단하기 어렵다는 것이다. 다. 공단본부 자문의사 소견 - 2004. 8. 2. 뇌지주막하출혈, 뇌동맥류파열로 요양 중인 환자로, 출혈 후 파열된 동맥류에 대하여 색전술로 치료하였으며 이후 색전 치료 부위에 다시 동맥류가 커져 새로운 치료를 하였으나 출혈을 일으킨 최초 치료 이외에는 산재대상이 되지 않는다는 소견이다. - 의무기록 검토하면, 일종의 뇌혈관 기형인 뇌동맥류가 업무상 요인에 의하여 터지면서 뇌지주막하출혈이 승인되었던 자로, 통상 뇌출혈은 발병 후 수개월이면 대개 치료가 종료됨을 감안하면 재해일로부터 만 4년 이상 경과된 청구인의 경우 업무상 재해인 뇌지주막하출혈에 대한 치료는 종결되었다고 봄이 타당하며, 현재 불충분하게 치료가 되었기에 추가적인 치료가 요한다고 주장하는 뇌동맥류에 대한 치료 자체는 일종의 개인질환으로 볼 수 있다는 소견이다. - 2004년 파열된 뇌동맥류의 색전술 후 경과 관찰 중에 완전폐색이 이루어지지 않아 수차례 검사 및 색전술 이후 모동맥폐색을 한 경우로, 모동맥폐색의 치료도 인정상병의 치료과정에 의한 것으로 상병의 특성상 개인의 기왕증에 의한 변화라 하더라도 최종치료 및 완치과정에 의한 것으로 제외할 사유는 아니라는 소견이다. 3. 법 규정의 적용 산업재해보상보험법(개정 2008. 2. 29. 법률 제8863호, 이하 “산재보험법”이라 한다) 제47조(진료계획의 제출) Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과 이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에서 심의한 결과, 금번 모동맥폐색술이 개인질환에 대한 치료라고 할지라도 그 동안 최초 뇌지주막하출혈 이후에 발생한 재출혈에 대한 치료를 요양승인 하였고, 현재 청구인의 상병상태는 최초 뇌지주막하출혈로 인한 1차 수술부터 뇌혈관 검사 및 수술 등 6차례 실시하였으나 완치되지 않아 계속적인 치료를 요하는 상태로 판단되므로, 금번 모동맥폐색술은 승인상병에 대한 일련의 치료과정으로 볼 수 있어 청구인의 진료계획을 승인하여야 한다고 판단하면서 원처분을 “취소”함이 타당하다고 의결하였다. Ⅳ. 판단 및 결론 1. 청구인은 뇌동맥류파열로 인한 지주막하출혈에 대하여 코일삽입을 통한 색전술 후 수차례 스텐트 지지 및 코일삽입술을 시행하는 등의 치료과정 중 재발하여 모동맥폐색술을 시행하여야 하므로 신청한 진료계획은 승인되어야 한다는 주장이고, 2. 산재보험법 제47조의 규정에 따르면, 산재보험 의료기관은 제41조에 따라 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 대통령령이 정하는바에 따라 공단에 제출하여야 하며, 공단은 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료기간의 변경을 명하는 등 대통령령으로 정하는 필요한 조치를 할 수 있도록 규정되어 있으며, 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 따르면 심사청구서는 산재심사위원회의 심의를 거쳐 결정하도록 되어 있는 바, 3. 청구인의 상병상태에 대하여 주치의사는 파열된 뇌동맥류를 2004. 8. 4. 뇌혈관내 수술 후 정기적인 뇌혈관 검사 및 추가 뇌혈관내 수술 시행 중으로 2009. 1. 5. 모동맥폐색 검사 후 뇌혈관내 수술예정이라는 소견을 제시하고 있고, 원처분기관 자문의사회의 심의결과는 현재 뇌동맥류의 성장 및 뇌동맥류내 삽입물의 응축에 대한 치료는 본인의 기존질환인 뇌동맥류에 대한 치료라는 것이고, 근로복지공단본부 자문의사는 현재 요구되는 추가적인 치료는 일종의 개인질환으로 볼 수 있다는 소견과 모동맥폐색의 치료도 인정상병의 치료과정에 의한 것이라는 소견이 있으며, 이에 대한 산재심사위원회의 심의의결 내용은 그 간의 요양 경위로 보아 모동맥폐색술은 승인상병에 대한 일련의 치료과정으로 볼 수 있으므로 청구인의 진료계획을 인정함이 타당하다는 것이다. 4. 위와 같은 이유로 청구인이 신청한 진료계획은 인정되어야 한다고 판단된다. 그러므로 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 원처분은 이를 취소하여야한다.
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