|
|
“우 완관절 삼각섬유연골복합체 손상, 우 견관절 염좌”로 ...
사 건 명 재요양급여 불승인 처분 취소 주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 재요양급여 불승인 처분을 취소한다. 이 유 Ⅰ. 처분내용 및 청구내용 1. 처분내용 청구인은 2008. 6. 12. 발생한 업무상 재해로 2009. 1. 12. 요양 종결 후, 2009. 5. 29. 원처분기관에 보존적 치료에도 호전 없고 증상 악화되어 관절경하 변연절제술이 필요하다며 재요양신청서를 제출하였으나, 원처분기관에서는 특별진찰로 MRI 촬영한 결과 빼와 연부조직에 특이소견이 없으며, 2009. 6. 11. MRI상 악화소견 보이지 않고, 최근 촬영한 MRI에서 원위요척골간 관절에 삼출액이 증가되어 있고, 이것이 완관절과 통하고 있어서 삼각섬유연골의 요골측에 문제는 있어 보이나 삼각연골복합체의 전체 손상의 근거는 없다는 자문의사의 의학적 소견에 따라 재요양 불승인 처분을 하였다. 2. 청구내용 청구인은 위의 처분에 불복하면서, MRI에서 원위요척골간 관절에 삼출액이 증가되어 있고 이것이 완관절과 통하고 있어서 삼각섬유연골의 요골측에 문제가 있어 수술을 받아야 하므로 재요양을 인정하여야 한다고 주장하며 2009. 7. 27. 심사청구 하였다. Ⅱ. 불복사유에 대한 심사내용 1. 사실관계 가. 이 사건의 쟁점은 요양종결 후 재요양 신청 당시 현존하는 상병상태에 대한 의학적 소견 등을 고려할 때 최초상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한지 여부에 있다 하겠으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다. 나. 사실행위내용 청구인은 2008. 6. 12. 작업장내 사출장비를 교체하던 중 스패너 공구가 튕기면서 손목을 강타하여 입은 재해로 “우 완관절 삼각섬유연골복합체 손상, 우 견관절 염좌”의 상병으로 요양신청하여 승인되었으며, 2009. 1. 12.까지 요양하였음이 심사자료에서 확인된다. 2. 관련전문가 소견 가. 주치의사 소견(○○대학교병원, 2009.5.29) 청구인은 우측 수근부 통증을 호소하며, 우측 손목부위 Vas-8, 상기 상병으로 보존적 치료에도 호전 없고, 증상 악화되어 관절경하 변연절제술(수근부 관절경 시술)이 필요하다는 소견이다. 나. 소견의뢰서에 대한 회신(○○○병원, 2009.6.11.) 우 손목 관골 동통으로 힘을 줄 때 증상 심해지며, 보존적 치료 후 증상 호전 없을 시 관절경 검사 및 치료 필요하다는 소견이다. 다. 원처분기관 자문의사 소견 - 최근 촬영한 MRI 필름에서 원위요척골간 관절에 삼출액이 증가되어 있고, 이것이 완관절과 통하여 있어서 삼각섬유연골의 요골측에 문제는 있어 보임. 그러나 삼각연골복합체의 전체 손상의 근거는 없다는 소견이다. - 2009. 6. 11. MRI상 악화소견 보이지 않아 재요양은 불필요하다고 사료된다는 소견이다. 라. 근로복지공단본부 자문의사 소견 청구인의 관련 자료를 검토한 결과, 최초 수상 이후 충분한 요양가료가 시행되었고, 현재 우측 완관절부에 삼각섬유연골복합체 손상 소견이 존재하나 해당 병변에 대한 장기간의 요양가료 및 휴식을 통하여 회복 상태로 판단되는 바, 현재 단정적인 수술적 치료의 적응증에 해당하는 객관적 소견이 미흡하다는 것이다. 3. 법 규정의 적용 산업재해보상보험법(개정 2008. 2. 29. 법률 제8863호, 이하 “산재보험법”이라 한다) 제51조(재요양)제1항 Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과 이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에서 심의한 결과, 청구인은 증상이 고정되지 않은 상태에서 본국(중국)으로 출국하기 위해 서둘러 치료 종결을 했던 것으로 판단되고, 청구인의 현재 상병상태를 볼 때 관절경하 변연절제술을 해야 할 정도의 적응증에 해당되어 재요양을 인정할 수 있다며 이 건 심사청구를 “취소”함이 타당하다고 의결하였다. Ⅳ. 판단 및 결론 1. 산재보험법 제51조 제1항의 규정에 의한 재요양은 ‘요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여를 받을 수 있다’라고 규정되어 있고, 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 따르면 심사청구서는 산재심사위원회의 심의를 거쳐 결정하도록 되어있는 바, 2. 청구인은 삼각섬유연골의 요골측에 문제가 있어 수술을 받아야 하므로 재요양을 인정하여야 한다고 주장하고 있고, 3. 청구인의 상병상태에 대하여 주치의사는 증상 악화로 관절경하 변연절제술 필요하다는 소견을 제시하고 있으며, 원처분기관 자문의사는 악화 소견 보이지 않는다는 것이며, 근로복지공단본부 자문의사는 수술적 치료의 적응증에 해당하는 객관적 소견이 미흡하다는 것이며, 이에 대한 산재심사위원회의 심의의결 내용은 현재 상병상태를 볼 때 관절경하 변연절제술을 해야 할 정도의 적응증에 해당되어 재요양을 인정할 수 있다는 것이다. 4. 위와 같은 이유로 청구인의 재요양신청은 산재보험법 제51조 제1항의 규정에 의한 인정요건에 해당한다고 판단된다. 그러므로 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 처분은 취소하여야 한다.
|
| 
|
 “전기 화상 20%(양측 족부, 좌측 수부, 체간부) 3도 화상” ... |
 “우측 제3,4수지 굴곡근 힘줄 파열, 우측 제3,4수지 ... |
