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“신이식후 상태, 고지혈증”을 승인받고 요양 중 “림프종”의 ...
사 건 명 추가상병 요양급여 불승인 처분 취소 주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 추가상병 요양급여 불승인 처분을 취소한다. 이 유 Ⅰ. 처분내용 및 청구내용 1. 처분내용 청구인은 1992. 7. 25. 업무상 재해를 당하여 “신이식후 상태, 고지혈증”의 상병으로 1994. 10. 12.~2009. 6. 30.(입원 6일, 통원 5,370일)까지 요양 중, 2009. 1. 30. “림프종”을 추가상병으로 신청하였으나, 원처분기관에서는 신장 이식 후 암 발생의 위험성이 의학적으로 높은 것은 인정되지만 림프종을 일으킬 수 있는 다른 원인이 충분히 배제되어 있지 않으며 의학적 상당인과관계가 충분히 입증되지 못한 상태라는 이유로 2009. 2. 9. 추가상병 불승인 처분하였다. 2. 청구내용 그러나 청구인은 위 처분에 불복하고 추가상병인 림프종(미만성 대세포 비호지킨)은 장기간 복용한 면역억제제에 기인된 것이 명백하고 다른 원인에 의한 것이 없다는 주치의 소견이 있음에도 추가상병 불승인 처분은 부당하다며 2009. 3. 24. 심사청구 하였다. Ⅱ. 불복사유에 대한 심사내용 1. 사실관계 가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 추가상병 “림프종”이 재해 및 기승인 요양상병과 상당인과관계가 있는 지 여부에 있다 하겠으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다. 나. 사실행위 내용 1) 청구인은 1992. 7. 25. 업무상 재해를 당하여 “신이식후 상태, 고지혈증”의 상병으로 1994. 10. 12.~2009. 6. 30.(입원 6일, 통원 5,370일)까지 요양 중, 2009. 1. 30. “림프종”을 추가상병으로 신청하였음이 추가상병신청서, 진료기록부 등에 의하여 확인된다. 2) 원처분기관에서는 신장 이식 후 암 발생의 위험성이 의학적으로 높은 것은 인정되지만 림프종을 일으킬 수 있는 다른 원인이 충분히 배제되어 있지 않으며 의학적 상당인과관계가 충분히 입증되지 못한 상태라는 이유로 2009. 2. 9. 추가상병 불승인 처분하였음이 원처분기관 의견서, 추가상병 처리결과 알림, 자문의사 소견 등을 통하여 확인된다. 2. 관련전문가 소견 가. 추가상병 신청서상 주치의 소견 (○○○병원, 2009. 1. 30.) - 추가상병 : 림프종. - 추가상병 사유: 악성 위종양에 대한 위 절제 후 최초병리결과 진단됨. - 추가상병의 일반적 발병원인: 유전적 원인, 헬리코박터균, 면역억제. - 추가상병의 승인상병 또는 재해와의 인과관계: 명확한 인과관계가 입증된 것은 아니나 이식 후 면역억제제 복용상태에서의 림프종 호발이 보고된 바 있음. 나. 소견 회신 (○○○병원, 20093. 2. 4.) - 검사결과와 추가상병 진단 상병이 연관성이 있는 지: 병리조직결과 림프종 진단. - 이식후 면역억제제 복용상태에서의 림프종 호발의 보고 관련 의학적 근거: 신이식후 림프종의 발생과 tacrolimus 사용 후 림프종 발생에 대하여 관련성을 논하고 있음. - 기승인상병과 추가상병과의 연관성 여부: 환자의 경우 신 이식 후 거부반응 억제를 위해 steroid와 tacrolimus를 복용하였으므로 금번 진단 받은 림프종과 신 이식후 상태가 무관하다고 할 수 없다. - 림프종 진단의 의학적 근거, 발생원인, 기승인상병과의 연관성: 림프종은 위 절제 후 병리조직 결과로 진단되었으며 환자는 신 이식후 거부반응 억제를 위해 면역억제제를 복용하고 있었음. 다. 진료소견서 (○○○병원, 2009. 3. 12.) - 병명: 대세포[미만성]비호지킨 림프종, 콩팥[신장]이식 상태, 콩팥[신장] 기능상실을 동반한 고혈압성 콩팥[신장]병, 급성 또는 만성으로 명시되지 않은 세뇨관-사이질성 신염. - 내용: 상기환자는 1992년 신장이식을 받고 지내면서 면역억제제를 복용하고 있던 환자입니다. 최근까지도 이식신의 거부반응이 관되어 고용량의 면역억제제를 복용하고 지내 오던 환자임. 환자는 2009년 1월 16일 위장과 주변의 림프절로 위암이 진행한 것으로 판단하여 위 절제술을 시행함. 조직검사결과 미만성 거대 B세포 림프종으로 확인됨. 상기환자의 림프종의 병발은 신장이식 및 장기간 면역억제제 상용으로 인한의학적 합병증으로 판단됩니다. 향후 약6개월간의 항암치료가 필요할 것으로 사료됩니다. 라. 원처분기관 자문의사 소견 신장 이식 후 암발생의 위험성이 의학적으로 높은 것은 인정되지만 림프종을 일으킬 수 있는 다른 원인이 충분히 배제되어 있지 않으며 의학적 상당인과관계가 충분히 입증되지 못한 상태이므로 추가상병 불승인이 타당함. 마. 공단본부 자문의사 소견 상기 45세 남성 피재자는 1992. 7. 25. 이후로 고혈압성 심질환 및 신장질환에 따른 신장이식 및 고지혈증으로 줄곧 요양하던 중 2009. 1. 21. 근치적인 위 절제술을 받고 병리학적 검사를 통해 악성 임파종으로 최종 확진 받은 상태임. 피재자의 과거력을 볼 때, 신장 이식 이후 면역억제제 사용이 불가피한 상태이며 면역억제제 사용에 따른 소위 PTLD(Post Transplantation Lymphoprolifertive Disorder)의 일환인 악성임파종이 그 후유증으로 발생한 것으로 의학적 인과관계가 성립하여 질병이 승인상병과 관련이 있는 것으로 판단됨. 3. 법 규정의 적용 산업재해보상보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청, 이하 “산재보험법” 이라 한다) Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과 이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에서 심의한 결과, 관련 자료를 검토한 바, 림프종의 일반적인 발병원은 유전적 요인, 헬리코박터균의 요인, 면역억제제 요인으로 볼 수 있으며, 청구인의 경우 신장이식 이후 거부반응이 있어 장기간 면역억제제를 복용한 상태로 충분한 암의 잠복기를 인정할 수 있을 뿐만 아니라 최근까지도 고용량의 면역억제제를 사용한 점 등을 종합해 볼 때, 추가신청상병인 림프종과 최초 승인상병간에 상당인과관계가 있으므로 취소함이 타당하다고 의결하였다. Ⅳ. 판단 및 결론 1. 산재보험법 제49조에서 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우이거나, 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 인정하도록 규정하고 있는 바, 2. 주치의사는 신 이식 후 거부반응 억제를 위해 steroid와 tacrolimus를 복용하였으므로 금번 진단 받은 림프종과 신 이식후 상태가 무관하다고 할 수 없다는 소견이나, 원처분기관 자문의사 소견은 신장 이식 후 암발생의 위험성이 의학적으로 높은 것은 인정되지만 림프종을 일으킬 수 있는 다른 원인이 충분히 배제되어 있지 않으며 의학적 상당인과관계가 충분히 입증되지 못한 상태라는 것이며, 공단본부 자문의는 신장 이식 이후 면역억제제 사용이 불가피한 상태이며 면역억제제 사용에 따른 소위 PTLD(Post Transplantation Lymphoprolifertive Disorder)의 일환인 악성임파종이 그 후유증으로 발생한 것으로 의학적 인과관계가 성립하여 질병이 승인상병과 관련이 있다는 것이며, 이들을 종합하여 심의한 산재심사위원회의 의결 내용은 신장이식 이후 거부반응이 있어 장기간 면역억제제를 복용한 상태로 충분한 암의 잠복기를 인정할 수 있을 뿐만 아니라 최근까지도 고용량의 면역억제제를 사용하였으므로 추가신청상병인 림프종과 최초 승인상병간에 상당인과관계가 있으므로 취소함이 타당하다는 것이다. 3. 위와 같은 이유로 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 추가상병 요양급여 불승인 처분은 부당하므로 취소하여야 한다.
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