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“좌측 대퇴부 후면부 관통창”의 상병으로 요양한 후 ...
사 건 명 추가상병 및 재요양급여 불승인 처분 취소 주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 추가상병 및 재요양급여 불승인 처분을 취소한다. 이 유 Ⅰ. 처분내용 및 청구내용 1. 처분내용 청구인은 1988. 7. 21. 업무상 재해를 당하여 “좌측 대퇴부 후면부 관통창(좌골신경 및 후면부 전근육 열창 및 3도 화상, 우측 대퇴 후면부·양측 전박부 화상”의 상병으로 1988. 7. 21.~1990. 3. 6.까지 요양하였고 “족부 진구성 봉와직염 및 궤양, 족부 괴저, 좌측 대퇴골 좌골 신경손상”을 추가상병으로 하여 2009. 1. 20. 재요양 신청하였으나, 원처분기관에서는 최초재해경위 및 각종 관련자료를 종합적으로 검토한 결과, 2007년 등산 후 발생한 봉와직염은 업무상 상병과 의학적으로 직접적인 연관성이 있다고 보기 힘들며 이후 발생한 좌측 족부 피부괴사 및 궤양은 업무상 상병으로 불인정함이 타당하고, 최초 재해 당시 대퇴부 관통창으로 대퇴신경의 손상이 있었다고 하나 거의 20년간 후유증 없이 지내오다가 2007년 등산 후 물집이 생기고 봉와직염이 생긴 상태로 20년전 좌 대퇴손상에 의한 병명으로 보기에는 의학적인 근거가 없으므로 2009. 3. 3. 추가상병 및 재요양 불승인 처분하였다. 2. 청구내용 그러나 청구인은 위 처분에 불복하고 치료종결 후 20년간 한달에 두세번씩 왼쪽발이 쑤시고 아프며 붓고 열이 나는 후유증이 있었고 그때마다 진통제를 복용했으며 2007. 12월 지인의 부친상 장례지에 다녀온 후 왼쪽발이 수시고 붓고 열이 나서 ○○병원 입원시 문진할 때 산에 다녀왔는데 등산으로 기록되어 있었으며, 상처가 생긴지 1년이 경과되었으나 낫지 않고 악화되고 있으며 최근 ○○○병원 진찰 때도 신경마비에 의하여 상처가 낫지 않는다는 소견이 있음에도 추가상병 및 재요양 불승인 처분은 부당하다며 2009. 3. 17. 심사청구 하였다. Ⅱ. 불복사유에 대한 심사내용 1. 사실관계 가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 추가상병 및 재요양 신청 사유가 1988. 7. 21. 재해 및 기승인 요양상병과 상당인과관계가 있는 지의 여부에 있다 하겠으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다. 나. 사실행위 내용 1) 청구인은 1988. 7. 21. 압연에서 소재가 튀어나오면서 다리를 스치는 재해를 당하여 “좌측 대퇴부 후면부 관통창(좌골신경 및 후면부 전근육 열창 및 3도 화상, 우측 대퇴 후면부·양측 전박부 화상”의 상병으로 1988. 7. 21.~1990. 3. 6.까지 요양하였고 장해등급 제8급제7호를 판정받았으며 “족부 진구성 봉와직염 및 궤양, 족부 괴저, 좌측 대퇴골 좌골 신경손상”을 추가상병으로 하여 2009. 1. 20. 재요양 신청하였음이 추가상병 및 재요양신청서, 진료기록부 등에 의하여 확인된다. 2) 원처분기관에서는 최초재해경위 및 각종 관련자료를 종합적으로 검토한 결과 2007년 등산 후 발생한 봉와직염은 업무상 상병과 의학적으로 직접적인 연관성이 있다고 보기 힘들며 이후 발생한 좌측 족부 피부괴사 및 궤양은 업무상 상병으로 불인정함이 타당하고, 최초 재해 당시 대퇴부 관통창으로 대퇴신경의 손상이 있었다고 하나 거의 20년간 후유증 없이 지내오다가 2007년 등산 후 물집이 생기고 봉와직염이 생긴 상태로 20년전 좌 대퇴손상에 의한 병명으로 보기에는 의학적인 근거가 없으므로 2009. 3. 3. 추가상병 및 재요양 불승인 처분하였음이 원처분기관 의견서, 추가상병 및 재요양 처리결과 알림, 자문의사 소견 등을 통하여 확인된다. 2. 관련전문가 소견 가. 재요양(추가상병) 신청서상 주치의사 소견 (○○○신경외과, 2009. 1. 13.) - 상병명 : 족부 진구성 봉와직염 및 궤양, 족부 괴저, 좌측 대퇴골 좌골 신경손상. - 환자가 호소하는 증상: 피부괴사 및 궤양. - 상병상태에 대한 종합소견: 수년전 산재사고로 대퇴부 관통상을 입어 신경마비가 후유증으로 남았다 하며 현재 좌측 족부에 감각저하로 인한 염증과 궤양의 발생으로 치료 중으로 신경손상 후유증으로 회복이 늦고 주기적으로 재발하는 상태로 약간의 호전은 있으나 향후에도 약 2개월 이상의 창상치료기간을 요하며 치료 중단 시 염증의 악화로 족부에 심각한 손상이 올 수도 있는 상태임. 나. 진료소견 회신 (○○병원, 2009. 3.) - 진단경위 및 근거: 좌측 족관절 후방부 열상 및 봉와직염. - 산재 기승인상병과 관련된 상병상태: 관련 없음. - 귀원에서 요양 받은 상병부위 및 치료기간: 좌측 족관절 후방부로 2007. 12. 14.~2007. 12. 24. - 족부 진구성 봉와직염의 일반적 발병원인: 창상 부위의 감염. - ~피재자의 발병원인: 등산하다가 족관절 후방부에 창상 발생한 상태로 목욕한 이후에 상병 발생함. - ~기 산재요양 종결 당시와 현재 상병상태와의 관련성: 현 상병상태와의 관련성 높지 않음. 다. 소견서 (○○○신경외과, 2009. 4. 5.) - 상병명: 좌측 족부 만성염증 및 궤양, 좌측 족부 괴저. - 환자상태 및 진료소견: 상기인은 수년전 산재사고로 대퇴부 관통상을 입어 신경마비가 후유증으로 남았다 하며 이후 좌측 족관절부에 심한 운동 및 감각 신경마비로 인하여 보행에 파행이 남은 상태로 좌측 족저부에 피부의 이영양성 변화가 발생하여 외상에 취약한 상태로 지속된 결과 피부가 상당히 약화된 상황에서 본인도 알 수 없는 외부요인에 의해 좌측 족저부 궤양이 발생한 것으로 추정되며 이에 2차적 염증성 변화로 거의 1년 이상에 걸친 집중적 치료(창상치료와 감염 괴사부위의 반복적 절제, 투약)에도 불구하고 현재 족저부의 외상이 치유되지 않고 있으며, 이는 산재사고로 발생한 좌측 대퇴부 좌골신경 손상이 없다면 발생할 수도 없고 현재와 같이 길어질 이유도 없으므로 명백히 현재의 상태는 산재사고에 의한 좌측 대퇴부 좌골신경 손상이 근본적인 원인으로 추정됨.(동봉된 사진 CD참조: 상처와 떨어진 부위의 발뒤꿈치 전체에 족저부의 이영양성 변화가 심하게 나타나 지속적인 치료가 없었다면 발뒤꿈치 피부 전체가 소실될 것임.) 라. 소견서 (○○○대병원, 2009. 3. 12.) 치료소견: 좌측 족저 궤양으로 본원 방문한 환자로 20년전 좌골신경마비와 관련 있습니다. 마. 원처분기관 자문의사 소견 최초재해경위 및 각종 관련자료를 종합적으로 검토한 결과 2007년 등산 후 발생한 봉와직염은 업무상 상병과 의학적으로 직접적인 연관성이 있다고 보기 힘들며 이후 발생한 좌측 족부 피부괴사 및 궤양은 업무상 상병으로 불인정함이 타당하고, 최초 재해 당시 대퇴부 관통창으로 대퇴신경의 손상이 있었다고 하나 거의 20년간 후유증 없이 지내오다가 2007년 등산 후 물집이 생기고 봉와직염이 생긴 상태로 20년전 좌 대퇴손상에 의한 병명으로 보기에는 의학적인 근거가 없음. 바. 공단본부 자문의사 소견 청구인의 관련자료를 검토한 바, 1988. 7. 21. 재해로 인하여 좌측 대퇴부 관통상과 관련된 좌골신경마비 등이 부분적으로 잔존하는 상태에서 2007년 산에 가서 족관절 후반부에 열상이 발생하였으며 목욕한 이후 봉와직염 등으로 진행됨.(○○병원 소견조회 참조) 비록 좌골신경마비에 따른 족부의 이영양화나 감각이상이 족부의 피부 및 음부조직에 대한 보호기능에 감소를 초래하였다 하더라도 청구인의 재요양 신청상병인 후족부 봉와직염 및 궤양은 청구인이 산에 가서 입은 열상으로 인하여 시작되어 진행된 것으로 판단됨. 최초 재해와의 기간이 현저하게 떨어져 있으며 좌골신경마비 정도가 산에 가는 것 등이 가능할 정도로 보호감각기능이 어느 정도 잔존하는 상태였을 것으로 판단되며 산에 가서 발생한 열상이라는 뚜렷한 원인이 있었던 점 등을 고려할 때 최초재해에 따른 좌골신경마비가 재요양 신청상병의 발생에 상당한 정도로 관여하였다고 인정하기는 어려울 것임. 3. 법 규정의 적용 산업재해보상보험법 제49조 (추가상병 요양급여의 신청, 이하 “산재보험법”이라 한다), 산업재해보상보험법 제51조 (재요양, 이하 “산재보험법”이라 한다.) Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과 이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에서 심의한 결과, 관련자료를 검토한 바, 수상부위의 혈관분포가 좋지 않은 상태여서 찢어지거나 하는 등의 뚜렷한 외상이 없었고 상처의 모양도 만성적 형태를 띄는 것으로 보아 급성 외상에 의한 것이라기보다는 승인상병에서 기인된 만성적 변화이므로 취소함이 타당하다고 의결하였다. Ⅳ. 판단 및 결론 1. 산재보험법 제49조에서 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우이거나, 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 인정하도록 되어 있고, 산재보험법 제51조에서 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 요양을 받을 수 있도록 규정하고 있는 바, 2. 주치의사는 좌측 족부에 감각저하로 인한 염증과 궤양의 발생으로 치료 중으로 신경손상 후유증으로 추가상병에 대한 재요양이 필요하다는 소견이나, 원처분기관 자문의사 소견은 최초 재해 당시 대퇴부 관통창으로 대퇴신경의 손상이 있었다고 하나 거의 20년간 후유증 없이 지내오다가 2007년 등산 후 물집이 생기고 봉와직염이 생긴 상태로 20년전 좌 대퇴손상에 의한 병명으로 보기에는 의학적인 근거가 없다는 것이고, 공단본부 자문의도 최초 재해와의 기간이 현저하게 떨어져 있으며 좌골신경마비 정도가 산에 가는 것 등이 가능할 정도로 보호감각기능이 어느 정도 잔존하는 상태였을 것으로 판단되며 산에 가서 발생한 열상이라는 뚜렷한 원인이 있었던 점 등을 고려할 때 최초재해에 따른 좌골신경마비가 재요양신청 상병이 발생에 상당한 정도로 관여하였다고 인정하기는 어렵다는 것이며, 이들을 종합하여 심의한 산재심사위원회의 의결 내용은 수상부위의 혈관분포가 좋지 않은 상태여서 찢어지거나 하는 등의 뚜렷한 외상이 없었고 상처의 모양도 만성적 형태를 띄는 것으로 보아 급성 외상에 의한 것이라기보다는 승인상병에서 기인된 만성적 변화이므로 취소함이 타당하다는 것이다. 3. 위와 같은 이유로 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 추가상병 및 재 요양급여 불승인 처분은 부당하므로 취소하여야 한다.
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