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“외상성 뇌실질내출혈 등”의 상병으로 요양하면서 1등급 간병료를 ...
사 건 명 요양비(간병료) 부지급 처분 취소 주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 요양비 부지급 처분을 취소한다. 이 유 Ⅰ. 처분 내용 및 청구 내용 1. 처분 내용 가. 청구인은 ○○○ 소속 근로자로 2007. 1. 7. 배달 중 발생한 교통사고로 인해 “외상성 뇌실질내출혈 등”의 상병으로 요양하면서 2009. 7. 1.~2009. 7. 31.(31일) 기간의 1등급 간병료를 청구하였다. 나. 이에 대해 원처분기관은 의무기록 및 의학적 자문 결과 위 청구기간에 대해 2등급의 간병료를 지급하였다. 2. 청구 내용 그러나 청구인은 위 사고 이후 뇌손상을 입고 현재까지 누워있는 상태로 혼자서는 아무것도 할 수 없으며 오전, 오후 재활 치료시 처져있어서 혼자서는 하지 못하고 간병인 및 주위에서 도와주고 있으며, 대·소변도 침상에서 받아 내고 있고 식사 때도 간병인이 먹여주고 있는 상태임에도 2등급으로 변경된 것은 부당하다는 취지로 2009. 9. 1. 심사청구 하였다. Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용 1. 쟁점 및 심사자료 이 건의 쟁점은 원처분기관에서 청구인에 대하여 행한 간병료 일부 부지급 처분이 정당한 지 여부에 있다 하겠는 바, 이를 심사하기 위하여 다음의 자료를 참고하였다 2. 관련 전문가 의견 가. 주치의사 소견(○○○병원) 1) 2009. 7. 16. 상태소견서 - 간병범위 : 뇌손상 - 의식(명료), 식사(먹어주어야 가능), 인지기능(알아보는 경우 더 많다), 상지(상지 사용가능하나 불편), 체위변경(철야 주기적 해 줌), 기립보행(불가능), 기억력(보호자가 필요할 정도), 대소변(침상에서 대소변 조절불가), 입기 씻기(전혀 불가능), 의사소통(이해가능, 표현불편) - 뇌신경, 척수신경 : 사지고도마비 - 휠체어를 탄 상태에서 혼자 이동 불가능 - 간병 필요성의 판단기준 : 항상 - 종합소견 : 사지마비로 혼자서는 체위변경 불가능하며 심한 인지기능 동반됨. 2) 2009. 7. 30. 소견서 사지고도마비, 심한 인지기능장애, 체위변경 불가능한 상태로 항상 타인의 보호 및 관찰 요함(1등급) 나. 원처분기관 자문의사 소견 자문의사 1) 검사결과지 및 의무기록지 참조결과 일상생활에 타인의 도움이 상당부분 필요함. 자문의사 2) 뇌손상으로 인한 사지마비(우 상하지 고도, 좌상지 중등, 좌하지 고도), 지능저하 심함, 말귀는 좀 알아들음. 언어구사력-횡설수설, 발음 불명확, 휠체어 좌측발로 바퀴는 굴리지만 1미터 이내, 힘이 없고 지능저하, 일상생활에 필요한 동작을 위해 타인의 도움이 상당이 필요함. 다. 공단본부 자문의사 소견 첨부한 관련자료 참고결과 청구인은 2007. 1. 7. 재해후 외상성 뇌실질내출혈 등으로 요양중인 환자로 2009. 7. 1.부터 2009. 7. 31.까지 간병1등급을 신청하였으나 기록을 참고한 결과 사지 불완전마비로 보행은 불가능함. 그러나 의식은 명료하며 상지는 일부 사용이 가능함. 따라서 1등급 간병에는 미흡하고 2등급 간병에 해당되리라 판단됨. 3. 관련 법령 가. 산업재해보상보험법(2008. 2. 29. 법률 제8863호, 이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제40조(요양급여) 제4항 제6호 나. 산재보험법 시행규칙(2008. 7. 1. 노동부령 304호) 제11조(간병의 범위) 다. 산재보험법(2008. 2. 29. 법률 제8863호) 제105조(심사청구에 대한 심리·결정) 제1항 Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과 이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에서 심의한 결과 의식이 명료하고 왼손은 일부 사용이 가능하다 할지라도 욕창방지를 위해 스스로 체위변경은 할 수 없을 것으로 사료되며, 사지마비에 준하는 상태로 판단되므로 1등급 간병대상에 해당된다고 의결하였다. Ⅳ. 판단 및 결론 1. 산재보험법 제40조에 의거 업무상 재해로 부상을 입은 자는 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 되고 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. 이때, 산재근로자의 상병상태가 산재보험법 시행규칙 제11조에서 정한 기준에 해당되어 타인의 간병이 필요한 때에는 간병료를 지급하고 있으나 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 간병기간에서 제외하도록 하고 있으며, 산재보험법 제105조 제1항에서는 근로복지공단이 심사청구서를 받은 경우에는 산재심사위원회의 심의를 거쳐 심사청구에 대한 결정을 행하여야 한다고 규정하고 있다. 2. 한편 청구인은 사지마비로 혼자서 식사, 대소변과 같은 일상생활을 수행함에 있어 보호자의 도움 없이는 아무것도 할 수 없고 혼자서 체위변경도 불가능함에도 2등급으로 변경된 것은 부당하다고 주장하므로 청구인의 상병상태에 대한 의학적 소견을 살펴보면, 원처분기관 자문의사는 청구인의 상병상태가 뇌손상으로 인한 사지마비(우 상하지 고도, 좌상지 중등, 좌하지 고도), 심한 지능저하(말귀는 좀 알아들음. 언어구사력-횡설수설, 발음 불명확), 휠체어 좌측발로 바퀴는 굴리지만 1미터 이내, 힘이 없고 지능저하, 일상생활에 필요한 동작을 위해 타인의 도움이 상당이 필요하다는 소견이고, 공단본부 자문의사는 사지 불완전마비로 보행은 불가능하나 의식은 명료하며 상지는 일부 사용이 가능하여 1등급 간병에는 미흡하고 2등급 간병에 해당된다는 소견을 제시한 반면, 청구인 주치의사는 사지고도마비로 혼자서는 체위변경이 불가능하며 심한 인지기능장애가 있는 상태로 타인의 보호 및 관찰을 요하는 1등급에 해당한다는 소견을 제시하였으며, 이에 대한 산재심사위원회 심의결과는 청구인의 의식이 명료하고 왼손은 일부 사용이 가능하다 할지라도 욕창방지를 위해 스스로 체위변경은 할 수 없을 것으로 사료되며, 사지마비에 준하는 상태로 판단되므로 1등급 간병대상에 해당된다는 의결 내용이다. 3. 이상의 사실을 종합하여 보면 청구인의 척수 손상 정도로 보아 사지 불완전마비의 상태이나 자력에 의해 체위변경이 전혀 불가능한 사지마비에 준하는 상태로 보여 간병1등급에 해당한다고 판단된다. 그러므로 원처분기관에서 청구인에 대하여 행한 요양비(간병료) 일부 부지급 처분은 이를 취소한다.
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