평균임금산정내역(근로기준법 제19조 참조)
①채용년 월 일		년 월 일			③고 용 형 태 별		상용·일용
③임금지급방법		월급·주급·일급·시급·기타( )			④산정사유발생년월일		. . .
산 정 내 역
임금계산 기 간		⑤ . . . 부터 . . . 까지	⑥ . . . 부터 . . . 까지	⑦ . . . 부터 . . . 까지		⑧ . . . 부터 . . . 까지		⑨ 계
⑩총 일 수		일	일	일		일		일
임 금 내 역	기본금액	원	원	원		원		원








⑪ 평 균 임 금		(총 임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
⑫ 통 상 임 금		원 전
⑫ 란의 통상임금은 근로기준법시행령 제31조의 규정에 의하여 산출합니다.

2. 작성요령

기 재 요 령

① 공단(또는 사업주)이 기재합니다.

②∼⑤ 재해를 당한 근로자의 인적에 관한 사항을 기재하십시오

⑥ 산재를 당한 근로자의 상병일지를 기재하십시오

⑦∼31에서 산정되어진 평균임금을 기재하십시오

⑧ 산재치료로 인하여 취업하지 못한 기간을 기재하십시오.

⑨ 휴업급여를 청구하시고자 하는 기간을 기재하십시오

※ 치료가 단기간일 경우 ⑧와 동일 기간이 될 것이며, 장기환자일 경우는

대개 월 1 회 청구하는 것이 관례임.

⑩∼⑪ 청구하실 휴업급여의 산출내역(⑦∼⑨에 휴업급여 비율인 70%를 곱함)및

청구금액을 기재하여 주십시오.

⑫ 계좌입금을 희망하시는 경우 소지하고 계시는 통장의 해당은행 및 계좌번호를

정확하게 적어 주십시오.

⑬∼⑮ 의료기관에서 확인·기재하는 란이므로 기재하지 마십시오

16∼19 본인이 청구하지 못하여 위임을 하게 된 경우 위임수령하게 된 사람의

인적사항을 기재하십시오. <보험급여 수령위임장? 첨부필요>

20 위임수령의 사유에 따하 해당번호에 ○표 하십시오

21∼32 평균임금 산정내역을 기재하십시오.

※ 1회 휴업급여 청구시는 평균임금내역 및 기초자료를 회사에서 작성·제출

토록되어 있으며, 만일 제출치 않아 근로자의 임의로 기재하지 못하고 제

출되는 경우는 공단에서 회사측 자료를 요구·정산케 됩니다.

또한 2회 청구시 부터는 입원의 경우는 본인의 도장만으로 청구가 가능하

며, 통원의 경우는 병원의 확인까지만 있으면 가능(최초 제출된 평균임금

을 기초로 산정)

※ 평균임금은 모든 산재보험급여의 지급기준이 되므로 최초평균 임금작성에 특히 의하여야 하며 평균임금에 포함되는 임금?은 전부다 표기되어야 함. 이를 제대로 하지 않으면 커다란 불이익을 보게됨 (휴업급여, 장해급여, 유족보상등)

※ 장기간 요양을 하는 경우 동종근로자의 임금이 → 통상임금의 5%이상 증감하면 이를 반영할수 있음. 이때는 평균임금 증감신청서를 제출하여야 함.

※ 요양기간이 2년 경과되고 신체장해가 폐질등급(1급 내지 3급)에 해당하는 경우에는 상병보상연금청구서를 작성하여 의료기관의 폐질소견을 첨부하여 공단에 제출하여야 함.

< 휴업급여청구서 및 평균임금산정내역서 작성요령과 양식 >

1. 양식보기