※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.
| ① 산재보험성립번호 | 산업재해보상보험 평균임금증감신청서(제 회) |
처리기간 |
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7일 |
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피 재 근 로 자 (신청인) |
② 성 명 | ③ 주민등록번호 | ||||||||||||||
| ④ 주 소 | ???-??? ☎ | |||||||||||||||
| ⑤ 부상 또는 발병일자 | 년 월 일 | ⑥ 직 종 | ??? | |||||||||||||
통상임금 변동내용 |
⑦ 최초또는전회통상임금 | ⑧ 변 동 된 통 상 임 금 | ⑨ 변동비율 | ⑩ 증감사유발생월 | ||||||||||||
| 원 | 원(산출내역 : 뒷면) | 년 월 | ||||||||||||||
신 청 내 용 |
⑪ 최초평균임금 | ⑫ 현적용평균임금 | ⑬ 증감신청평균임금(⑫×⑨항) | ⑭ 적 용 시 기 | ||||||||||||
| 원 전 | 원 전 | 원 전 | 년 월 일 | |||||||||||||
| 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인
합니다.
년 월 일 사업의명칭 : ☎ 소 재 지 : 사 업 주 : (서명또는날인) |
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명또는날인) 전화번호 : 사 업 주 : (서명또는날인) |
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| 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 | ||||||||||||||||
| 증 감 결정사항 |
산출내역(평균임금×통상임금변동비율) | 증감된 평균임금 |
적 용 시 기 |
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| 원 전 | 년 월 일 | |||||||||||||||
불인정이유 |
전산입력필 |
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위와
같이 결정합니다. 년 월 일 |
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| 구비서류 : 동일한 직종 근로자들의 임금대장
사본 1부 |
수수료 |
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없 음 |
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| ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다. | ||||||||||||||||
통 상 임 금 변 동 내 역 |
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근 로 자 |
15 성 명 | 16 직 종 | 17 학 력 | ||||||||||||||
| 18 근속년수 | 년 월 | 19 자격증 소지여부 |
? 유·무(자격명 : ) | 20 고용 상태 |
상용·일용 |
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증 감 사 유
및
산 출 기 초 |
기 간 |
21 기 간 | 22 소정근로 일수(a) |
23 연근로자 수 (b) |
24 통상임금 총액(c) |
25 1인1일당 통상임금 (c×b)(d) |
26 변 동 률 (B/P) |
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동 종 근 로 자 |
부상발병일(P) | 년 월 |
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| 증감사유발생 월(B) |
년 월 |
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모 든 근 로 자 |
부상발병일(P) | 년 월 |
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| 증감사유발생 월(B) |
년 월 |
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| 근로자가 소속하였던 사업장과 다른 사업장인 경우 |
27 사업장명 | 28 소재지 | |||||||||||||||
| 29 대표자 | 30 업 종 | ||||||||||||||||
기 재 요 령 |
| ① 공단(또는 사업주)이 기재합니다. ②∼⑥ 재해를 당한 근로자의 인적에 관한 사항을 기재하십시오. ⑤ 재해를 당한 근로자의 상병일지를 기재하십시오 ⑦ 최초 신청시에는 재해당시의 동종 근로자 통상임금을 기재하고, 제2회 이후 부터는 전회에 변동사유가 발생한 달의 동종근로자 통상임금을 기재하십시오. ※ 통상임금 관련사항은 Page 58∼60를 참조하십시오. ⑧ 평균임금의 변동사유가 발생한 달의 동종근로자 통상임금을 기재하십시오. ⑨ ⑦ ÷ ⑧ × 100의 산식에 의하여 산정된 비율을 기재하십시오. ⑩ 증감변동 사유가 발생한 달의 연월을 기재하십시오. ⑪ 재해발생 당시 피재근로자의 최초 평균임금을 기재하십시오. ⑫ 현재 적용받고 있는 평균임금을 기재하십시오 ⑬ 현 적용 평균임금(⑫)에 통상임금 변동비율(⑨)을 곱한 금액을 기재하십시오. ⑭ 평균임금 증감의 적용은 증감사유가 발생한 달의 다음달 초일이 되므로 그 연월일을 기재하십시오. ⑮ ∼ 20 청구인인 피재근로자의 인적사항을 기재하십시오. 21 ∼ 26 평균임금의 증감기초인 통상임금 변동률의 산정근거를 기재하는 것으 로서 22는 당해월의 일수(30일 기준)를 기재하고, 23은 당해월에 사용된 근 로자수를 기재하며, 24는 당해월의 통상임금을 기재하십시오. 그리고, 25는 24를 1인 일당으로 환산한 금액을 기재하고, 25는 그 변동비율을 기재하십시 오.(동종근로자의 경우) ※ 모든 근로자의 월평균정액급여 변동에 따른 신청서일 경우 → 매월노동통계조사보고서에 의한 전근로자의 월평균정액급여액과 그 변동 율을 기재하십시오. 27 ∼ 30 소속사업장이 없어진 경우에 기재된 것이므로 기재하지 마십시오. |