※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.

① 산재보험성립번호			산업재해보상보험 평균임금증감신청서(제 회)											처리기간
														7일
피 재 근 로 자 (신청인)	② 성 명					③ 주민등록번호
	④ 주 소	□□□-□□□ ☞
	⑤ 부상 또는 발병일자				년 월 일			⑥ 직 종				□□□
통상임금 변동내용	⑦ 최초또는전회통상임금				⑧ 변 동 된 통 상 임 금				⑨ 변동비율				⑩ 증감사유발생월
	원				원(산출내역 : 뒷면)								년 월
신 청 내 용	⑪ 최초평균임금			⑫ 현적용평균임금			⑬ 증감신청평균임금(⑫×⑨항)						⑭ 적 용 시 기
	원 전			원 전			원 전						년 월 일
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인 합니다. 년 월 일 사업의명칭 : ☞ 소 재 지 : 사 업 주 : (서명또는날인)							위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명또는날인) 전화번호 : 사 업 주 : (서명또는날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
증 감 결정사항	산출내역(평균임금×통상임금변동비율)						증감된 평균임금				적 용 시 기
							원 전				년 월 일
	불인정이유										전산입력필
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
구비서류 : 동일한 직종 근로자들의 임금대장 사본 1부															수수료
															없 음
※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.

통 상 임 금 변 동 내 역
근로자	15 성 명					16 직 종						17 학 력
	18 근속년수		년 월		19 자격증 소지여부		□ 유·무(자격명 : )				20 고용 상태		상용·일용
증감사유및산출기초	기 간			21 기 간	22 소정근로 일수(a)			23 연근로자 수 (b)		24 통상임금 총액(c)	25 1인1일당 통상임금 (c×b)(d)			26 변 동 률 (B/P)
	동종근로자	부상발병일(P)		년월
		증감사유발생 월(B)		년월
	모든근로자	부상발병일(P)		년월
		증감사유발생 월(B)		년월
근로자가 소속하였던 사업장과 다른 사업장인 경우					27 사업장명			28 소재지
								29 대표자			30 업 종