※ 굵은 선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
| ①산재보험성립번호 | 산업재해보상보험 상병보상연금청구서(제 회분) |
처리기간 | |||||||||||||||||||||
| 7일 | |||||||||||||||||||||||
| 피 재 근로자 (청구인) |
②성 명 | ③주민등록번호 | |||||||||||||||||||||
| ④주 소 | □□□-□□□ ☎ | ||||||||||||||||||||||
| ⑤부상또는발명일자 | 년 월 일 | ⑥평균임금 | 원 전 | ||||||||||||||||||||
| 청 구 내 용 |
⑦상병 부위 및 상병명 | 뒷 면 소 견 서 참 조 |
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| ⑧요양으로 미취업한기간 | . . . 부터 . . . 까지( 일간) | ||||||||||||||||||||||
| ⑨상병보상연금 청구기간 | . . . 부터 . . . 까지( 일간) | ||||||||||||||||||||||
| ⑩산 출 내 역 | |||||||||||||||||||||||
| ⑪청 구 액 | 원 | ⑫수령은행및계좌번호 | |||||||||||||||||||||
위의 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명 소 재 지 ☎ 대 표 자 (서명 또는 날인) |
위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) |
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| 위 수 령 임 란 |
성 명 | 주민등록번호 | 청구인과의관계 | ||||||||||||||||||||
| 주 소 | □□□-□□□ ☎ | ||||||||||||||||||||||
| 위임수령사유 | 1. 사업주로부터 대체지급 2. 부상 또는 질병으로 직접수령곤란 | ||||||||||||||||||||||
위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인(청구인) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 |
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| 지급결정
사 항 |
기 간 | 년 월 일 ∼ 년 월 일( 일간) | |||||||||||||||||||||
| 수 령 자 | 1. 피재근로자 2. 사업주 3. 기타 | 전산입력필 | |||||||||||||||||||||
| 산출내역 | 폐질등급 | 제 급 | 지 급 액 | 원 | |||||||||||||||||||
| 부지급 또는 삭감이유 | |||||||||||||||||||||||
위와 같이 결정합니다. 년 월 일 |
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| 구비서류
: 별지 제82호서식에 의한 수령위임장1부(수령을 위임하는 경우에
한함) ※ 제2회 청구분부터는 사업주의 확인을 하지 아니할 수 있습니다. ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다. |
수수료 | ||||||||||||||||||||||
| 없 음 | |||||||||||||||||||||||
(뒷면)
| 2회 이후는
의료기관의 확인 생략 진 단 서 [ ] 다만, 상병 상태 변동시는 기재 확인 |
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| ①피재근로자성명 | ②주민등록번호 | ③부상또는발병일자 | 년 월 일 | |||||
| ④상병부위및상병명 | ||||||||
| ⑤요 양 기 간 | . . .∼ . . . | ( 일간) [입원( )일 통원( )일] | ||||||
| ⑥향후치료예상기간 | . . .∼ . . . | ( 일간) [입원( )일 통원( )일] | ||||||
| ⑦상병경과(6하원칙
에의하여 기재) |
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| ⑧향 후 예견되는
상 병 상 태 |
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위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 명 칭 소재지 담당의사의 성명 (서명 또는 날인) |
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자문의 소견 |
년 월 일 자문의 (서명 또는 날인) |
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기 재 요 령 |
| ① 공단(또는 사업주)이 기재합니다. ②∼④ 청구인인 피재근로자의 인적에 관한 사항을 기재하여 주십시오 ⑤ 재해를 당한 근로자의 상병일지를 기재하십시오 ⑥ 청구일 현재 지급받고 있는 평균임금을 기재하여 주십시오 ⑧ 요양으로 취업하지 못한 기간을 기재하여 주십시오 ⑨ 상병보상연금을 청구하는 기간을 적어주십시오 ⑩ 연금액의 산출내역을 기재하십시오 ⑪ 연금액으로 산출한 금액을 기재하십시오 ※ 공단에서 확인·결정하므로 기재하지 않아도 무방합니다. ⑫ 계좌입금을 희망하시는 경우 가지고 소지하고 계시는 통장의 해당은행 및 계좌번호를 정확하게 적어 주십시오 ⑬∼16 본인이 청구하지 못하여 위임을 하게 된 경우 위임수령하게 된 사람의 인적사항을 기재하십시오 17 위임수령의 사유에 따하 해당번호에 ○표 하십시오 18∼25 재해를 당한 근로자가 요양중인 의료기관에서 기재하는 것이오니 기재 하지 마십시오 |