[별지 제60호 서식]

※ 굵은 선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.                                        (앞면)

①산재보험성립번호	산업재해보상보험 상병보상연금청구서(제 회분)	처리기간
7일
피 재 근로자 (청구인)	②성 명		③주민등록번호
④주 소	□□□-□□□ ☞
⑤부상또는발명일자	년 월 일	⑥평균임금	원 전
청구내용	⑦상병 부위 및 상병명	뒷 면 소 견 서 참 조
⑧요양으로 미취업한기간	. . . 부터 . . . 까지( 일간)
⑨상병보상연금 청구기간	. . . 부터 . . . 까지( 일간)
⑩산 출 내 역
⑪청 구 액	원	⑫수령은행및계좌번호
위의 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업장명 소 재 지 ☞ 대 표 자 (서명 또는 날인)	위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인)
위 수 령 임 란	성 명		주민등록번호		청구인과의관계
주 소	□□□-□□□ ☞
위임수령사유	1. 사업주로부터 대체지급 2. 부상 또는 질병으로 직접수령곤란
위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임인(청구인) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지급결정 사 항	기 간	년 월 일 ∼ 년 월 일( 일간)
수 령 자	1. 피재근로자 2. 사업주 3. 기타	전산입력필
산출내역		폐질등급	제 급	지 급 액	원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다. 년 월 일
구비서류 : 별지 제82호서식에 의한 수령위임장1부(수령을 위임하는 경우에 한함) ※ 제2회 청구분부터는 사업주의 확인을 하지 아니할 수 있습니다. ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.	수수료
없 음

(뒷면)

2회 이후는 의료기관의 확인 생략 진 단 서 [ ] 다만, 상병 상태 변동시는 기재 확인
①피재근로자성명				②주민등록번호			③부상또는발병일자	년 월 일
④상병부위및상병명
⑤요 양 기 간			. . .∼ . . .			( 일간) [입원( )일 통원( )일]
⑥향후치료예상기간			. . .∼ . . .			( 일간) [입원( )일 통원( )일]
⑦상병경과(6하원칙 에의하여 기재)
⑧향 후 예견되는 상 병 상 태
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 명 칭 소재지 담당의사의 성명 (서명 또는 날인)
자문의 소견	년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)