① 산재보험성립번호 |
산업재해보상보험 유족보상연금청구서( 연도 제 기) |
처리기간 |
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10일 |
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사 망
근로자 |
② 성 명 | ③ 주민등록번호 | ④ 직종 | ??? | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤ 주 소 | ???-??? ☎ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑥ 부상또는발병연월일 | 년 월 일 | ⑦ 사망년월일 | 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑧ 평균임금(산정내역 뒷면 : 최초 청구시에만 산정) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑨ 재 해 원 인 및 발생상황 |
(별지사용가능)
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| 목격자 | ⑩ 성명 | ⑪ 주민등록번호 | ⑫ 직종 | |||||||||||||||||||||||||||||||
청 구 인 (수급권자) |
⑬ 성 명 | ⑭ 주민등록번호 | ⑮ 장해유무 | 16 근로자와의관계 | *
청구인외의 수급권 자는 뒷면에 기재 |
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| 17 주 소 | ☎ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18 연금증서번호 | 19 청구금액 | 20 수령희망은행및계좌번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인
합니다. 년 월 일 사업자명 ☎ 소 재 지 사 업 주 (서명또는날인) |
위와 같이 청구합니다 년 월 일 청 구 인 (서명또는날인) 전화번호 |
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위수 령 임란 |
21 성 명 | 22 주민등록번호 | 23 청구인과의관계 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 24 주 소 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 25 위임수령사유 | 1.사업주로부터 대채지급 2.부상 또는 질병으로 직접 수령곤란 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
위 사람에게 위임합니다. 년 월 일 위임인(청구인) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 |
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| 지 급 결 정 사 항 |
산출 내역 |
기본금액 : 원 전 × 365 × 47 / 100 원 | 지 급 액 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 가산금액 : 원 전 × 365 × ( ) / 100 원 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 부지급 또는 삭감이유 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
위와 같이 결정합니다 년 월 일 |
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| 구비서류
: 1.근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부 2.근로자의 사체부검소견서 1부(사인미상인 경우에 한합니다) |
수수료 |
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없음 |
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| 3.주민등록등본 1통
4.호적등본 1통(청구일 직전 1개월이내에 발급된 것만 유효합니다) 5.국공립병원이 발행하는 진단서 1부(영 제32조제1항제4호의 규정에 해당 ※ 제2회청구분부터는 ⑨-⑩-⑪-⑫란의 기재사항과 보험가입자(사업주)의 확인을 하지 할 수 있습니다. |
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기 재 요 령 |
| ① 공단(또는 사업주)이 기재합니다. ②∼⑤ 사망근로자의 인적에 관한 사항을 기재하여 주십시오 ⑥ 사망근로자의 상병일지를 기재하십시오 ⑦ 사망근로자의 사망일시를 기재하십시오 ⑧ 36에서 산정된 평균임금을 기재하십시오 ⑨ 재해를 입게 된 원인 및 당시 상황을 6하원칙에 의거해서 구체적으로 기재하 여 주십시오 ⑩∼⑫ 재해발생시 목격자의 인적에 관한 사항을 기재하십시오 ⑬∼ 17 수급권자인 청구인(유족)의 인적사항을 기재하십시오 18 연금 1차 청구시에는 기재하지 않습니다. ※ 연금 1차 청구 후 연금증서를 받게되므로 2차부터 기재하십시오 19 연금액으로 산출한 금액을 기재하십시오 ※ 공단에서 확인·결정하므로 기재하지 않아도 무방합니다. 20 계좌입금을 희망하시는 경우 가지고 소지하고 계시는 통장의 해당은행 및 계좌번호를 정확하게 적어 주십시오 21∼24 본인이 청구하지 못하여 위임을 하게 된 경우 위임수령하게 된 사람의 인적사항을 기재하십시오 25 위임수령의 사유에 따라 해당번호에 ○표 하십시오 26∼37 평균임금의 산정내역을 기재하십시오(전술한 바와 같음) 38∼43 수급권자인 청구인이외의 수급권자가 있는 경우 그의 인적사항을 기재 하여 주십시오. |
◁ 주 의 사 항 ▷
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