① 산재보험성립번호	산업재해보상보험 유족보상연금청구서( 연도 제 기)	처리기간
	10일
사 망 근로자	② 성 명		③ 주민등록번호		④ 직종	□□□
⑤ 주 소	□□□-□□□ ☞
⑥ 부상또는발병연월일	년 월 일	⑦ 사망년월일	년 월 일
⑧ 평균임금(산정내역 뒷면 : 최초 청구시에만 산정)
⑨ 재 해 원 인 및 발생상황	(별지사용가능)
목격자	⑩ 성명		⑪ 주민등록번호		⑫ 직종
청 구 인 (수급권자)	⑬ 성 명	⑭ 주민등록번호	⑮ 장해유무	16 근로자와의관계	* 청구인외의 수급권 자는 뒷면에 기재
17 주 소	☞
18 연금증서번호		19 청구금액		20 수령희망은행및계좌번호
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인 합니다. 년 월 일 사업자명 ☞ 소 재 지 사 업 주 (서명또는날인)	위와 같이 청구합니다 년 월 일 청 구 인 (서명또는날인) 전화번호
위수 령 임란	21 성 명		22 주민등록번호		23 청구인과의관계
24 주 소
25 위임수령사유	1.사업주로부터 대채지급 2.부상 또는 질병으로 직접 수령곤란
위 사람에게 위임합니다. 년 월 일 위임인(청구인) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지 급 결 정 사 항	산출 내역	기본금액 : 원 전 × 365 × 47 / 100 원	지 급 액
가산금액 : 원 전 × 365 × ( ) / 100 원	원
부지급 또는 삭감이유
위와 같이 결정합니다 년 월 일
구비서류 : 1.근로자의 사망진단서 또는 사체검안서 1부 2.근로자의 사체부검소견서 1부(사인미상인 경우에 한합니다)	수수료
없음
3.주민등록등본 1통 4.호적등본 1통(청구일 직전 1개월이내에 발급된 것만 유효합니다) 5.국공립병원이 발행하는 진단서 1부(영 제32조제1항제4호의 규정에 해당 ※ 제2회청구분부터는 ⑨-⑩-⑪-⑫란의 기재사항과 보험가입자(사업주)의 확인을 하지 할 수 있습니다.	하는자 아니