평균임금산정내역(근로기준법 제19조 참조)
①채용년 월 일		년 월 일			③고 용 형 태 별		상용·일용
③임금지급방법		월급·주급·일급·시급·기타( )			④산정사유발생년월일		. . .
산 정 내 역
임 금 계 산 기 간		⑤ . . . 부터 . . . 까지	⑥ . . . 부터 . . . 까지	⑦ . . . 부터 . . . 까지		⑧ . . . 부터 . . . 까지		⑨ 계
⑩총 일 수		일	일	일		일		일
기 본 금 액		원	원	원		원		원
임 금 내 역






	합 계 액
⑪ 평 균 임 금		(총임금액) 원 ÷ (총일수) 일 = 원 전
⑫ 통 상 임 금		원 전
⑫ 란의 통상임금은 근로기준법시행령 제31조의 규정에 의하여 산출합니다.

2. 작성요령

유족보상 일시금 청구서 기 재 요 령

① 공단(또는 사업주)이 기재합니다.

②∼⑥ 사망근로자의 인적에 관한 사항을 기재하여 주십시오

⑦ 사망근로자의 상병일시를 기재하십시오.

⑧ 사망근로자의 사망일시를 기재하십시오.

⑨ 32에서 산정된 평균임금을 기재하십시오.

⑩ 재해를 입게 된 원인 및 당시 상황을 6하원칙에 의거해서 구체적으로 기재하

여 주십시오.

⑪∼⑬ 재해발생시 목격자의 인적에 관한 사항을 기재하십시오

⑭ 재해가 발생된 상황에 따라 예시된 중에서 해당번호에 ○표 하십시오

⑮∼18 유족보상 수급권자인 우선순위에 따라 수급권자인 청구인(유족)의 인적

사항을 기재하여 주십시오

19 20과 21에서 산정된 유족보상시금과 장의비의 합계액을 기재하십시오

20∼21 괄호안에 평균임금을 기재하시고 산식에 따른 계산액을 각각 기재 하십

시오

22 계좌입금을 희망하시는 경우 소지하고 계시는 통장의 해당은행 및 계좌번호를

정확하게 적어 주십시오

23∼26 장제의 실행 및 비용부담자의 인적사항을 기재하십시오

27∼30 본인이 청구하지 못하여 위임을 하게 된 경우 위임수령하게 된 사람의

인적사항을 기재하십시오

31 위임수령의 사유에 따라 해당번호에 ○표 하십시오

32∼43 평균임금의 산정내역을 기재하십시오(전술한 바와 같음)

※ 유족급여는 일시금과 연금제도 (연금청구서양식참조)가 있으니 어느곳이 더 유익한지 사전에 검토하여 선택하여야 함.

※ 사망자가 기존의 지병을 갖고 있던 상태라 할지라도 업무상 과로나 스트레스에 의해서 지병이 악화되었음이 의학적으로 명백히 인정되는 경우에는 보험급여의 혜택 을 받을 수 있음.

※ 요양종결후라도 최초 재해와 의학적으로 관련이 있는 상병이 악화 또는 재발하여 사망한 경우에는 보험급여 혜택을 받을 수 있음.

※ 과로사실을 입증할수 있는 증거의 확보가 필요하므로 목격자, 업무입증자료, 사망자의 업무노트등이 확보되어야함.

※ 사망은 그 원인이 다양하므로 과로사의 경우라 할지라도 사망진단서상 사인이상의 경우 산재인정이 매우어려우므로 사인을 규명(부검등)하여야 원할히 보험혜택을 받을 수 있음.

<유족급여 및 장의비 청구서 작성과 평균임금 산정요령>

1. 양식보기