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“제12흉추 분쇄골절 및 척수절단, 제12흉추 탈구골절, 늑골 ...
사 건 명 장해등급 결정 처분 취소 주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 장해등급 결정 처분을 취소한다. 이 유 Ⅰ. 처분내용 및 청구내용 1. 처분내용 가. 청구인은 “○○○○” 소속의 근로자로 근무하던중 2007. 2. 6. 업무상 재해로 인하여 상병명 “제12흉추 분쇄골절 및 척수절단, 제12흉추 탈구골절, 늑골 골절(우측 5-9번, 좌측 5-11번), 뇌진탕, 복부 타박상”을 진단받고 요양하다가 2009. 2. 11. 원처분기관에 상병보상연금청구서를 제출하였던 바, 나. 원처분기관에서는 청구인의 폐질등급을 “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람”인 제2급제5호로 결정 처분하였다. 2. 청구내용 그러나 청구인은 이 처분에 불복하고, 제12흉추 분쇄골절 및 척수절단 등의 상병을 승인받은 바 있고, 현재 하지 완전마비 상태로서 하반신에 감각이 전혀 없고 대소변 감각도 전혀 없으며, 독립적인 이동이 불가능한 상태이고, 주치의, 자문의 및 특진의 모두 척수 손상으로 인한 하반신 완전마비 상태를 인정하였기에 이에 대하여는 이견이 없으며, 척수 손상에 의해 신체 각 부위에 기능적 장해가 생긴 경우 신체장해등급표상 해당하는 등급이 있는 경우에는 그 등급을 척수장해의 준용등급으로 인정하도록 되어 있고, “척수 손상으로 인하여 두 다리를 전부 못쓰게 된 사람”은 폐질등급 판정기준상 제1급제8호를 인정하도록 규정되어 있으므로, 원처분기관에서 행한 폐질등급 제2급제5호의 처분을 취소하고 청구인의 폐질등급을 제1급제8호로 결정해 달라고 주장하면서 2009. 4. 8. 심사청구를 제기하였다. Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용 1. 사실관계 이 건의 쟁점은 원처분기관의 처분이 타당한지 여부에 있다고 보고 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다. 2. 관련 전문가 소견 가. 주치의 소견 (○○○○병원 - 2009. 2. 9.자 폐질진단서) 청구인은 타 병원에서 척추 내금속 고정술을 시행하고, 2007. 5. 16. 본원 재활의학과로 전원되어 재활치료를 받는 중으로 양 하지의 근력약화, 감각저하 및 근위축이 있는 상태로 독립보행은 불가능하고, 장소이동은 주로 의자차에 의존하고 있으며, 신경인성 방광 및 장으로 배뇨·배변 조절장해가 있는 상태로 간헐적 도뇨관 배뇨를 시행하고 있고, 대소변 처리 등의 일상생활 동작수행시 타인의 도움이 필요한 상태로 사료됨. (흉·요추부 MRI, 근전도 결과 첨부함) (○○○○병원 - 2009. 4. 24.자 소견서 - 추가제출) 청구인은 상병으로 인한 양하지 마비환자(양하지 근력 z/z)로 독립보행이 불가하여 의자차로 이동중이며, 신경인성 방광 및 장으로 배뇨·배변 장해가 있고, 간헐적 도뇨법으로 배뇨중인 상태로서 관절구축 방지 및 동통완화를 위한 재활치료가 지속적으로 필요함. (양하지를 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람에 준함) 나. 원처분기관 자문의 소견 청구인 및 관련자료를 확인한 결과, 척수손상으로 인한 하반신 완전마비 상태임. 신경계통의 뚜렷한 장해가 남아 수시개호가 필요한 상태임. 다. 특진 소견 (○○대학교 ○○병원) 청구인의 상병상태는 “신경계통에 뚜렷한 장해가 남아 일상생활 유지를 위해 수시로 간병을 받아야 하는 사람”에 해당됨. (통원 : 2009. 3. 10. - 2009. 3. 13) 라. 근로복지공단 본부 자문의 소견 청구인의 관련자료를 검토한 결과, 제12흉추 분쇄골절로 인한 척수절단에 의한 하반신 마비상태로서 하지의 움직임은 불가능하나 상지의 기능이 남아 있으므로 자세변경이나 휠체어 이동 등이 가능하여 상시간병이 아닌 수시간병이 요하는 상태로 판단되므로, 청구인의 폐질등급은 “신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람(제2급)”에 해당됨. 3. 관련 법령 가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제66조 (상병보상 연금) - 제1항 : 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 상병보상연금을 그 근로자에게 지급한다. ∙그 부상이나 질병이 치유되지 아니한 상태일 것 ∙그 부상이나 질병에 따른 폐질의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당할 것 - 제2항 : 상병보상연금은 별표 4에 따른 폐질등급에 따라 지급한다. 나. 산재보험법 시행령 제65조(폐질등급 기준 등) 제1항 별표 8 - 제1급제3호 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람 - 제1급제8호 : 두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람 - 제2급제5호 : 신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람 다. 산재보험법 시행규칙 제53조 (폐질등급 판정기준) - 시행령 제65조 제1항에 따른 폐질등급 기준에 대한 세부기준은 별표 5에 따른 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준을 준용한다. 이 경우 요양을 시작한 지 2년이 지났으나 폐질상태의 변동이 심하여 제52조에 따른 시기에 폐질등급을 판정하기 곤란한 경우에는 과거 6개월간의 폐질상태를 종합하여 판정한다. 라. 산재보험법 시행규칙 제48조(신체부위별 장해등급 판정기준) 별표 5 - “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 항상 간병을 받아야 하는 사람”이라 함은 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 다른 사람의 간병 없이는 혼자 힘으로 일상생활을 전혀 할 수 없거나 고도의 치매, 정의의 황폐 등의 정신증상으로 항상 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 말한다. - “두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람”이라 함은 두 다리의 3대 관절(고관절·무릎관절·발목관절)과 발가락 전부의 완전강직 또는 운동가능영역이 4분의 3 이상 제한된 사람이나 3대 관절 전부의 완전강직 또는 운동가능영역이 4분의 3 이상 제한된 사람을 말한다. - “신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 있어 수시로 간병을 받아야 하는 사람”이라 함은 고도의 신경계통의 기능 또는 정신기능장해로 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작에 수시로 다른 사람의 간병을 받아야 하거나 치매, 정의의 장해, 환각, 망상, 발작성 의식장해의 다발 등으로 수시로 다른 사람의 감시가 필요한 사람을 말한다. 마. 산재보험법 제105조 제1항 (심사청구에 대한 심리·결정) Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과 이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에서 심의한 결과, 청구인의 관련자료 및 심의회의에 직접 참석하여 구술심리한 진술내용을 검토한 바 폐질등급 인정기준상 척수 손상에 의해 양 하지가 완전마비된 경우에는 “두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람”인 제1급제8호를 적용하도록 규정되어 있고, 청구인의 경우 양 하지가 완전마비된 상태이기에 폐질등급 제1급제8호를 적용함이 타당하여 원처분을 “취소”함이 타당하다고 의결하였다. Ⅳ. 판단 및 결론 1. 산재보험법 제66조 제1항에 의하면 “상병보상연금”은 요양급여를 받는 근로자가 요양을 시작한 지 2년이 지난 날 이후에 부상이나 질병이 치유되지 아니하고 부상이나 질병에 따른 폐질의 정도가 대통령령으로 정하는 폐질등급 기준에 해당하는 상태가 계속되면 휴업급여 대신 지급하는 것으로서, 폐질등급 판정기준상 “두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람”에 대하여는 폐질등급 제1급제8호를 적용하도록 되어 있고, 산재보험법 제105조 제1항에서 근로복지공단은 심사청구서를 받은 경우에 산재심사위원회의 심의를 거쳐 심사청구에 대한 결정을 행하여야 한다고 규정하고 있다. 2. 원처분기관에서는 청구인의 폐질등급을 “신경계통의 기능에 뚜렷한 장해가 남아 수시로 간병을 받아야 하는 사람”인 제2급제5호로 결정 처분하였으나, - 이에 대하여 산재심사위원회에서는 청구인의 관련자료 및 심의회의에 직접 참석하여 구술심리한 진술내용을 검토한 결과, 폐질등급 인정기준상 척수 손상에 의해 양 하지가 완전마비된 경우에는 “두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람”인 제1급제8호를 적용하도록 규정되어 있고, 청구인의 경우 양 하지가 완전마비된 상태이기에 폐질등급 제1급제8호를 적용함이 타당하여 원처분을 “취소”함이 타당하다는 의결내용이다. 3. 이상에서 살펴본 바와 같이 청구인의 폐질등급은 “두 다리를 완전히 사용하지 못하게 된 사람”인 제1급제8호를 적용함이 타당하다고 판단된다. 그러므로 원처분기관이 청구인에게 행한 폐질등급 제2급제5호의 결정처분은 이를 “취소”한다.
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