※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞면)
| ①산재보험성립번호 | 산업재해보상보험 장해보상청구서 |
처리기간 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
10일 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②구분 | 1.일시금 2. 연금 3. 연급선급금( 년분) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 피재 근로 자 (청구 인) |
③성 명 | ④주민등록번호 | ⑤직 종 | □ □ □ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑥주 소 | □□□-□□□ ☎ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑦부상 또는 발 병 일 |
년 월 일 | ⑧평 균 임 금 |
원 전 | ⑨채용 년월일 |
년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑩완치(치유)년월일 | 년 월 일 | ⑪연금증서번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑫재해원인 및
발 생 상 황 |
(별지사용가능) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
청 구 내 용 |
⑬장해급여 수급방법 |
1. 일시금 2. 연금
3. 연금선급금( 년분) |
⑭장해부위 및 상태 |
뒷면 진단서와
같음 (복잡한 경우에는 별지사용) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑮기존 장해가
있는 경우 그 부위 및 장해정도 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 산출내역 및 청구액 | 수령희망은행및계좌번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
위에 기재한 사실이 틀림없음을
확인합니다. 년 월 일 사업의명칭 소 재 지 ☎ 대 표 자 (서명 또는 날인) |
위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 날인) 전화번호 공인노무사 (서명 또는 날인) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 위임 수령 란 |
성 명 | 주민등록번호 | 청구인과의관계 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주 소 | □□□-□□□ ☎ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 위임수령사유 | 1. 사업주로부터 대체지급 2. 부상 또는 질병으로 직접수령곤란 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
위 사람에게 위임합니다. 년 월 일 위임인(청구인) (서명 또는 날인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 지급결정
사 항 |
장해등급 | 제 급 제 호(장해보상일분 : 일분) | 전산입력필 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 수 령 자 | 1. 재해근로자 2. 사업주 3. 기타 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 산출내역 | 지 급 액 | 원 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 부지급 또는 삭감이유 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
위와 같이 결정합니다. 년 월 일 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 구비서류:
1. 엑스선 사진 1매(장해상태를 증명하기 위하여 필요한 경우에
한합니다) 2. 별지 제82호 서식에 의한 수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한함) 3.수령희망은행의 통장(최초로 청구하는 경우에 한합니다.) ※ 연금청구의 경우 제2회 청구분 부터는 사업주의 확인은 하지 아니할 수 있음. |
수 수 료 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 없 음 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(뒷면)
진 단 서 |
|||||
| ①성 명 | ②주 민 등 록 번 호 | ||||
| ③상 병 명 | ④부 상 발 병 년 월 일 | 년 월 일 | |||
| ⑤장 해 부 위 | ⑥초 진 년 월 일 | 년 월 일 | |||
| ⑦기 존 장 해 | ⑧완치(치유) 년 월 일 | 년 월 일 | |||
| ⑨요양의내용 및 결과 | |||||
| ⑩장해상태 (자세하게 그려서 나타낼 수 있는 것은 그림으로 설명, 손가락, 발가락등) |
|||||
관절운동범위 (각도측정기준명시요) |
⑫종류범위 ⑪부 위 |
||||
| ㉠ 좌 | |||||
| ㉡ 우 | |||||
| ㉢ 좌 | |||||
| ㉣ 우 | |||||
| ㉤ 좌 | |||||
| ㉥ 우 | |||||
위에 기재한 사실이 틀림없음을
확인합니다. 년 월 일 의료기관 명 칭 소 재 지 담당의사의 성명 (서명 또는 날인) |
|||||
| 자문의 소견 년 월 일 자문의 (서명 또는 날인) |
|||||
기 재 요 령 |
| ① 공단(또는 사업주)이 기재합니다. ②∼⑬ 보상받으실 분은 선택에 따라 일시금?·연금?·및 연금선급금?으로 구 분되어 있으므로 선택하여 ○표 하십시오 ③∼⑨ 장해를 입은 근로자의 인적에 관한 사항을 기재하십시오 ⑦ 장해를 입은 근로자의 상병일지를 기재하십시오 ⑧ 보상금을 청구하실 당시의 지급받고 있는 평균임금을 기재하십시오 ⑩ 요양의 종료 및 증상이 고정된 연월일을 기재하십시오 ⑪ 연금대상자인 7급장해까지가 해당되는 것으로 1차 청구때는 공란으로 제출한 후 장해등급이 결정된 이후 연금 2회분 청구부터 기재하시면 됩니다 ⑫ 재해를 입게된 원인 및 당시 상황을 간략하게 적어 주십시오 ⑮ 기존질병 및 장해가 있는 경우 그 상태를 기재하십시오. 16 청구하시고자 하는 비용이 산출된 내역과 청구액을 기재하십시오 ※ 공단에서 확인·결정하므로 기재하지 않아도 무방합니다. 17 계좌입금을 희망하시는 경우 소지하고 계시는 통장의 해당은행 및 계좌번호를 정확하게 적어 주십시오 18∼21 본인이 청구하지 못하여 위임을 하게 된 경우 위임수령하게 된 사람의 인 적 사항을 기재하십시오.(보험급여 수령위임장? 첨부필요) 22 위임수령의 사유에 따라 해당번호에 ○표 하십시오 23∼40 재해를 당한 근로자가 요양중인 의료기관에서 확인·기재하는 것이오니 기재하지 마십시오 |