※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞면)

①산재보험성립번호

산업재해보상보험

요양신청서

처 리 기 간

7일

②신청구분

1. 최초 2. 전원 3. 재요양

피재근로자(신청인)

③성명

④주민등록번호

⑤주소

□□□-□□□ ☎

⑥직종

□□□

⑦채용년월일

년 월 일

⑧부상또는발병일시

년 월 일 시

⑨재해원인 및 발생상황(전원·재요양을 받고자 할 때에는 그 사유를 기재하기 바랍니다)

일 시(언 제)

장 소(어디서)

행 위 자(누 가)

행위내용(무엇을)

경 위(어떻게)

이 유( 왜 )

⑩재해발생형태

(해당번호에 ○표)

01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐·넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어맞음(낙하·비래) 05 무너짐·내려앉음(붕괴·도괴) 06 감김·끼임(협착) 07 감전 08 화재·폭발·파열 09 고온·저온물체접촉 10 유해화학물질접촉 11 업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한동작 14 기타

목 격 자

⑪성 명

⑫주민등록번호

⑬직종

상병부위및상병명

뒷면 소견서 참조

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년 월 일

사업장명 :

소 재 지 :

대 표 자 : (서명 또는 날인)

전화번호 :

위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신 청 인 (서명 또는 날인)

전화번호

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

요 양

결 정

사 항

입 원

년 월 일∼ 년 월 일

일간

통 원

년 월 일∼ 년 월 일

일간

재가요양

년 월 일∼ 년 월 일

일간

불승인 또는 요양기간 변경이유

위와 같이 결정합니다

년 월 일

구비서류 : 없 음

수 수 료

없 음

※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.

(뒷면)

(최초, 전 원, 재요양) 소 견 서
①성 명				②주민등록번호
③상병부위	1. 두부 2. 상지부 3. 체간부 4. 수족부 5. 하지부
④상 병 명 및 분류번호	(□□□ □ ) (□□□ □ ) (□□□ □ ) (□□□ □ ) (□□□ □ ) (□□□ □ )
⑤부상 또는 발병일시			년 월 일 시		⑥기존질병 및 장해유무	유·무
⑦초진일자	년 월 일				⑧기존질병 및 장해상태
⑨치료예상 기 간	입 원	년 월 일∼ 년 월 일				일간
	통 원	년 월 일∼ 년 월 일				일간
	재가요양	년 월 일∼ 년 월 일				일간
⑩담당의사의 진료소견 (별지사용 가능)
(초진·재진)시 상태
처치 또는 처방내용
향후 장해유무
입원이 필요한 이유
기타 참고사항 (전원의 필요성 여부등)
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관 분류번호 명 칭 소 재 지 담당의사의 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)
자문의 소견 년 월 일 자문의 (서명 또는 날인)

①

산재보험성립번호

산 업 재 해 보 상 보 험

요양비청구서

처 리 기 간 10일

②구분

1.요양비 2.개호료 3.이송료 4.보조기대 5.기타

피재

근로자

신청인

③성 명

④주민등록번호

⑤직 종

□□□

⑥주 소

□□□-□□□ ☎

⑦채 용 연 월 일

년 월 일

⑧부상또는발병일시

년 월 일 시

⑨

재해원인 및 발생

상황(최초치료비

청구시에만 기재)

목 격 자

⑩성 명

⑪주민등록번호

⑫직 종

⑬재해발생형태

(해당번호에 ○표)

01 떨어짐(추락) 02 미끄러짐·넘어짐(전도) 03 부딪침(충돌) 04 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하·비래) 05 무너짐·내려앉음(붕괴·도괴) 06 감김·끼임(협착) 07 감전 08 화재·폭발·파열 09 고온·저온물체접촉 10 유해화학물질접촉 11 업무상질병(직업병) 12 교통사고 13 무리한동작 14 기타

청

구

내

용

기 간

. . 부터 . . 까지 ( )일간 [입원( 일) 통원( 일)]

상병부위 및 상병등

뒷면 소견서 참조

산출내역(별지사용가능)

청구액

원

수령희망은행 및 계좌번호

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년 월 일

사업장명 ☎

소 재 지

대 표 자 (서명 또는 날인)

위와 같이 청구합니다.

년 월 일

청 구 인 (서명 또는 날인)

전화번호

공인노무사 (서명 또는 날인)

위임 수 령

확인 란

성 명

주민등록번호

주 소

□□□-□□□ ☎

청구인과의 관계

위임수

령사유

1. 사업주로부터 대체지급

2. 부상 또는 질병으로 직접 수령곤란

위 사람에게 위임합니다.

년 월 일

위임인(청구인) (서명 또는 날인)

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

지급결정

사 항

기 간

년 월 일 부터 년 월 일 까지

일간

지급액

원

수령인

1. 피재근로자 2. 사업주 3. 기타

전산입력필

부지급 또는 삭감이유

위와 같이 결정합니다.

년 월 일

구비서류

1. 청구내용에 관한 증명서 1부(개호료의 경우 개호증명서는 첨부하지 아니할수 있음)

2. 별지 제82호 서식에 의한 수령위임장 1부(수령을 위임하는 경우에 한합니다.)

수수료

없 음

※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.

(뒷면)

소 견 서

19 성 명

20주민등록번호

21재해발생일

년 월 일

20 상병부위

1.두부 2.상지부 3.체간부 4.수족부 5.하지부

23 상 병 및

분류번호

기존질병 및 장해 상태

25 요양

기간

입 원

년 월 일 ∼ 년 월 일

( )일간

통 원

년 월 일 ∼ 년 월 일

( )일간

재가요양

년 월 일 ∼ 년 월 일

( )일간

26 개호

확인

개호종류

?일반개호 ?철야개호 ?1인이 2인이상 개호 ?가족개호

개호기간

. . . ∼ . . .( 일간) (* 단, 응급실 및 중환자실 사용기간은 제외됨)

개호

담당자

셩 명

주민등록번호

직업

주 소

환자와의 관계

개호자격

유·무

27이송료 (통원확인)

총진료일수

. . . ∼ . . . ( 일간)

실통원일수

산출내역

원 (세부내용은 별지작성가능)

28 의�

<요양신청서, 요양비청구서 양식 및 작성요령>

1. 양식보기